广州医疗保险机构有望成为“看病贵”克星

www.PharmNet.com.cn　2006-05-31　　字号：放大 正常

    医疗费用自付比例畸高造成医疗保险参保人负担沉重的问题在广州有望得到有效遏制。刚刚颁布实施的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》严格规范医生的用药和治疗方案，对参保病人总平均自付比例做出限制，一级医院为5%，二级医院为10%，三级医院为15%，超标者将取消定点医疗机构资格，三年内不得再次申请。

 

    长期以来，看病贵、医疗保险参保人个人负担沉重一直是困扰我国社会医疗保险健康发展的致命伤。广州市社情民意研究中心抽样调查显示，去年全省医保患者门诊医疗总费用中个人自付比例高达71%，住院医疗总费用中个人自付比例为68.6%。广州市社保部门统计显示，2004-2005年医保年度，全市医保统筹基金支付的医疗费用仅占医保病人总医疗费用的57.6%。畸高的自付比例严重削弱了社会医疗保险的保障功能，使之被市民称为“鸡肋”。

 

    据了解，看病贵、医保参保人个人自付比例过高的一个重要原因是一些医院和医生为了牟利，利用病人追求见效快、痛苦少、预后好的心理，诱导病人大量使用价格昂贵的“洋药”、换皮不换瓤的“新药”。如对普通内科门诊病人说“某某新药见效快、副作用少”，对手术病人说“公费麻药疼死人，用自费麻药一点都不疼”，对需要安装人工关节等体内器械的病人家属说“公费的国产货当然没有自费的进口货好，多花几个钱（其实是一两倍甚至数倍价钱），装进去是一辈子的大事，亲人受罪你也不好过吧”。一些人说“医保只保你死不了，要想治好病还是要靠自己”，甚至极力“介绍”、“协助”病人到外单位、外地甚至外国购买药品。同样的病，一些医生给亲友使用“经典处方”，几元钱治愈，给普通病人却能开出几十几百元的“豪华处方”。病人由于缺乏医学知识，只好乖乖就范。

 

    广州市社保局负责人和有关专家指出，医疗保险机构通过制定医疗规范对医院进行制约，是发达国家的成功经验。我国的医疗保险“三个目录”（基本医疗保险用药、诊疗项目范围、医疗服务设施范围）是社保、卫生、医药行政主管部门集中了全国权威专家的智慧制定的性价比最好的治疗方案。广州市社保部门还不断根据医学发展形势调整目录，确保参保人及时享受新医新药。如果采用“三个目录”的治疗方法，即使在三级甲等医院住院，参保人个人负担比例也可控制在10%以内。

 

    据统计，到2005年末，广州市参加社会医疗保险的人数已经达到208万人，工伤保险参保人数168万人，生育保险参保人数91万人。2004-2005社保年度，全市医保参保人员就医561万人次，其中住院病人12.6万人次，糖尿病、高血压等门诊特定项目就诊32.2万人次，全年发生医疗总费用15亿元。

 

    参保人成为医院一个不可忽视的“财源”，社保部门因此也初步具备了对医院的谈判能力和制约能力。由广州市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局联合制订的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》规定，定点医疗机构必须按照“三个目录”为参保人提供基本医疗服务，合理检查、合理用药、合理治疗。参保病人月度总体平均自费率不得超过以下标准：一级医院5%，二级医院10%，三级医院15%。否则，取消定点医疗机构资格，三年内不得再次提出申请。

 

    《办法》规定，社保定点医疗机构由医疗机构提出申请，社保部门审验合格后签订协议，协议有效期为两年，期满重新审验合格后可续签。申请条件之一是近一年门诊及住院人次平均费用不高出本市同等级、同类型医疗机构的10%。新增定点医疗机构与同类型、同级别的已定点医疗机构边界相距300米以上。如果在同一区域（边界相距300米）内出现多家医疗机构申请，平均费用低者优先。《办法》规定，医疗机构不得引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用，违者将取消定点资格。为了促进医药分家、保障参保病人的自主选择权，《办法》还规定，定点医疗机构必须严格按规定为参保病人提供外配处方，不得拒绝或阻碍参保人选择处方外配的要求。

 

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