中国式减肥手术 减重优先还是减病优先

    大量文献表明，内科治疗重度肥胖症疗效约10%，而手术治疗重度或病态肥胖近期疗效接近100%。目前美国每年肥胖手术治疗超过10万例。

 

    作为在国内最早引入腹腔镜手术治疗肥胖症的第二军医大学长海医院微创外科主任郑成竹教授，在实践中对这一舶来品的适应症和疗效判定标准提出了新的认识。

 

 

    临床上一般使用体重指数（BMI）来简单判定肥胖的程度，其计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。1998年WHO将BMI≥30和BMI≥35分别界定为肥胖和重度肥胖。但这一基于欧美人群的标准并不适用于亚太地区，随即亚太标准于2004年出台：将BMI≥25定为肥胖，BMI≥30为重度肥胖。而中国肥胖问题工作组在大规模数据分析后，建议把我国肥胖的BMI边界值界定为28。

 

    而对于肥胖的手术适应症，目前通行的两个国际标准——欧美标准和亚太标准均以BMI为出发点：欧美手术标准是BMI≥40或BMI≥35，且出现一些与肥胖相关的严重健康问题，亚太手术标准是BMI≥37或BMI≥32，且出现一些与肥胖相关的严重健康问题。而我国与欧美人种相比，当BMI较低时就可能造成严重危害，所以我国减肥手术的BMI门槛比欧美要低。但在郑成竹看来，中国人的手术适应症标准却不仅仅是降低BMI标准那么简单。

 

    郑成竹说，肥胖本身是一种慢性病，同时又是2型糖尿病、高血压、高血脂、胆石症、睡眠呼吸暂停综合征、不孕症等多种伴发病的重要危险因素，而由于病人年龄、家族遗传背景、肥胖病史等不同，即便是同一BMI水平，其肥胖伴发病的种类和发生率也不同。更重要的是，我国肥胖人群以腹型肥胖居多，腹型肥胖是引发脂代谢紊乱的病因，腹型肥胖导致的“脂质过度堆积”是引发心脑血管等疾患的重要危险因素，因此不少腹型肥胖病人BMI指数可能并不高，但所造成的健康危害不小。这就是肥胖的中国“特色”：BMI与伴发病危险并非严格对应。

 

    考虑到肥胖的主要危害在于其伴发病对健康的影响，手术治疗肥胖的根本目的是通过减重达到伴发病的缓解或治愈，因此在手术适应症的选择上，不应拘泥于BMI数值，而应突出考虑肥胖伴发病的筛选价值。从这个角度讲，才更能真正做到肥胖手术治疗是治病手术，而不会被误解为美容手术。

 

 

    而在判断手术治疗肥胖的疗效判定上，BMI或体重的下降也一直被视作“金标准”。如1982年Reinhold提出将EWL%（额外体重减重百分比）<25%界定为疗效失败，EWL%≥50%为效果良好，EWL%≥75%为效果极佳，后来成为事实上的标准。

 

    但郑成竹认为，开展肥胖外科手术不应单纯从BMI角度，一味强调减重效果和BMI的下降程度，而更应将减肥手术当成一种预防和治疗肥胖伴发病的治疗手段。因此，他们在国内推广的是减肥速率较缓和，但手术创伤并发症少的LAGB减肥手术（腹腔镜可调节捆扎带胃减容术），正是基于不以单纯BMI下降速率为目标的考虑。从其完成的上百例病例来看，减肥术后一两个月糖脂代谢紊乱即有改善，术后6个月糖脂代谢紊乱明显改善。肥胖伴发病在接受减肥手术6个月后也明显改善，多数重度肥胖合并糖尿病病人由于LAGB术后的限制饮食，糖尿病早期即得到明显缓解，术后两个月口服降糖药减量或停止服用者达95%以上，而此时EWL%尚在25%以内（传统标准界定为疗效失败）。因此，他们认为对肥胖伴发病的预防和治疗才是开展减肥手术的根本目的和重点所在，肥胖伴发病的改善并不总是继发于体重的下降，其与体重下降的具体关系还有待研究。

 

    手术治疗肥胖从始至今深陷于BMI，过于强调BMI达到多大才有手术指征，术后BMI下降至多少才算手术成功或完美，但对肥胖在不同人种、不同个体以及对健康威胁方面的差异甚少顾及，这与外科治疗肥胖的初衷存在偏差。郑成竹认为，未来减重外科的发展会把伴发病的改善作为整个治疗关注的焦点，而体重的变化将仅作为中长期的辅助参考。他透露，中华医学会外科学分会内分泌外科学组正准备对肥胖伴发病进行分类，将其作为手术治疗肥胖症的重要指征，同时制定以伴发病改善程度为核心的疗效评估标准。

 

（转载自“健康报网”）