武汉医保定点医院将评信用等级 善待参保人救命钱

    到银行贷款，企业的信用等级是重要参照标准。眼下，这种信用评级制度已悄然引进到武汉市基本医疗保险中。定点医院一旦出现违规行为，信用将大打折扣，“不及格者”将被取消定点资格。

 

    武汉市医保中心负责人近日透露，今年底，将对全市206家医保定点医院首次评定信用等级，今后每年评定一次。评级的依据主要包括4大方面：医保政策宣传和硬件设施管理，医疗服务管理，医疗费用指标控制，监督稽核管理。

 

    这位负责人称，信用等级分为AAA级、AA级和A级。206家医保定点医院中，AAA级的比重原则上将控制在25%，AA级控制在55%，A级控制在15%。以此推算，约有5%的定点医院将有可能达不到及格线——A级，从而被医保中心淘汰出局。

 

    据悉，武汉市城镇职工基本医疗保险推行5年多来，虽然每家定点医院都要与医保中心签订《医疗服务协议》，但还是有部分定点医院出现种种违反协议的现象，套取医保基金，损害参保人利益。如：分解住院，医院将患者的一次住院分解为多次，以骗取医保中心多个定额；挂床住院，患者明明没有住院，却被开了住医单，以套取医保基金等等。

 

    此前，武汉市医保中心曾多次封杀违规经营的定点药店（本报曾多次报道），但一直没有将定点医院淘汰出局的先例。“医保基金是参保人的救命钱。对定点医院实行信用评级，旨在强制性规范它们的行为，以保证医保基金用在该用的地方。”这位负责人语气重重地说道。

 

    凡是损害参保人利益的行为 都会被扣掉“信用分”

 

    武汉市医保中心负责人说，一切损害参保人利益的行为，均会影响定点医院的信用。

 

    ●医院必须自上而下地宣传好医保政策，能够准确详尽地解答参保人的疑惑；医院应维护好医保硬件设施，确保参保人就诊畅通。

 

    专家点评：医保政策处在不断地更新和完善之中，但一些定点医院相关人员不及时学习跟进。不少参保人到医院就医时，对医保政策有疑问，医护人员甚至医保办人员都无法解释。今后，对参保人的问题，医院若答不上或答错了，都要被扣分。

 

    ●使用自费药品或诊疗项目，必须由参保人签字同意；门诊重症患者应严格遵照《重症药品目录》。

 

    专家点评：每位患者住院，医保中心都给医院一个定额（三甲医院为3650元、三乙医院为3280元）。患者交清自费部分，剩下的都由医院出。比方说，一个人在三甲医院住院共花费7500元，医保中心给医院3650元，如果个人负担2000元，医院则必须出1850元。在这样的情况下，如果患者出的钱越多，医院出的钱就越少。正因为此，一些医院往往会尽可能地增加患者自费项目。今后，让住院的参保人自掏每一分钱，医院都必须征求参保人意见。参保人少签一个字，医院都要被扣分。

 

    ●基本医疗保险药品目录药品备药率，三级医院西药不少于范围内西药的95%、中药的65%，二级医院西药得配齐90%、中药60%；平均个人负担比率三级和专科医院不得超过25%；乙类药品费用不得超过药品总费用70%。

 

    专家点评：为了多赚取利润，一些医院想方设法地让患者使用自费药、乙类目录药（此目录药，患者自费部分要比甲类药品高）。患者开药，时常发生这样的情况———医保药品目录中开列的药品，医院药房往往没有，最后不得不买自费药。现在，医院配药若再不齐全，扣分！

 

    ●医院不得过度检查、过度治疗，不得分解住院、重复住院；不得将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院。

 

    专家点评：参保人住院，医保中心就会给医院一个定额。如果患者实际上没有住院，医院弄一整套假资料，显示这个人住院，那么医院就会白拿一个定额；如果将患者的一次住院，分解成多次，就可以拿取多个定额……今后，诸如此类套取医保基金的行为，将被重重扣分。

 

    参保人为信用评级叫好 有些担心稽查力度到不了位

 

    患者选医院，除了技术，还要看服务！医院服务好不好，看它的信用等级是几个A就行了。连日来，记者随机采访了几名参保人，一致为信用评级制度叫好。

 

    正在汉口一家医院住院的乳腺癌患者姚女士说，以前住院时间一长，就被催着出院，出了再进，医院好多拿住院定额，今后再不受那样的窝囊气了！临床的一位婆婆说，一些医保政策搞不懂，咨询医护人员，他们却称“不知道”；一些不明不白的收费项目，又常常被告知“这是医保的规定”。

 

    家住武昌的吴先生说，定点医院如果损害了参保人利益，由于参保人正在病中，根本没有精力去跟医院较真，只能靠政策来约束医院行为。

 

    采访中，患者均认为信用评级制度对定点医院有一定的约束作用，保护了参保人的利益；但也有人存疑：政策好是好，但还要看医保中心的稽查力度。

 

    信用好，病人多；信用差，病人少

 

    评级制度为定点医院戴上紧箍咒

 

    违规严重要被封杀，A得少了脸上也无光——评级制度为江城定点医院戴上紧箍咒。

 

    武昌一家定点医院医保办主任说，信用等级与医院利益息息相关。医院一旦被取消定点资格，打击是相当大的，“有的医院如果没有医保这一块支撑，早就可能垮了”；信用等级高低，还是争夺患者的重要指标。信用等级高的医院必然进入“服务好——病人多”的良性循环，而信用等级低的医院，病人减少，经济效益降低，更无精力搞好服务。

 

    记者了解到，信用评级政策让定点医院普遍感到“战战兢兢”。比如，对于同一疾病15天内二次返院患者，医院常常就不敢收。一家医院的负责人说：“一旦被认定为分解住院，那就掉得大。”

 

    也有医院提出，信用评级的仲裁方，最好由医保中心人员、医院代表和医保专家组成，这样才公平。

 

    医保中心表态：决不手软

 

    信用评级制度究竟能否落实？武汉市医保中心负责人对此表示：医院的信用等级如果不达标，一定按制度取消定点资格，决不手软。

 

    这位负责人说，信用评级，主要采取计算机管理和参保人投诉两种手段。目前该中心正在开发升级医保系统，新系统中对医院医疗服务管理的落实、费用是否控制在指标以内等情况一目了然，如同一疾病15天内二次返院，医保系统将自动卡死，并进行情况确认。该中心还将开设投诉电话：59335944，接收参保人的投诉，一旦查实，按照评定方案扣除相应分数。