妇科验案三则：绝经前后诸症 痛经 崩漏

    绝经前后诸症  李某，女，49岁。半年来常感烘热汗出，心烦急躁，后背发凉，畏寒，腰酸腿软，大便干结难解，眠差多梦，已三月余未来月经。舌质淡红，边有齿痕，脉沉细。证属肾阴阳两虚，予地黄饮子：生地12g，巴戟天12g，山萸肉12g，石斛12g，麦冬12g，五味子6g，石菖蒲12g，远志6g，茯苓15g，肉苁蓉30g，桂枝12g，制附片6g，薄荷6g，生姜3片，大枣5枚。5剂，水煎服。诸症消失，随访半年无反复。

 

    本例既有烘热汗出、腰酸、心烦寐差等阴虚内热之象，又有后背发凉、畏寒等阳虚之象，属肾阴阳两虚证，宜用地黄饮子治疗。方中地黄、山萸肉滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，为君药；附子、肉桂之辛热，协上药以温养真元，麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使阴阳相配，均为臣药；菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰，为佐药；少用姜枣、薄荷为引，和其营卫，均为使药。

 

    痛经  伏某，女，37岁。半年前开始出现痛经，月经量少，色黑如炭，少腹胀满，平素头晕，性情急躁，口渴多饮，大便干结，7~10天1行，质硬如羊屎球，量少，半年来体重下降10余公斤，舌淡红，苔薄白，脉沉。曾查血糖、血常规、肝肾功能、妇科B超等均未见异常。现值月经第1天。证属瘀热互结，予桃核承气汤：桃仁12g，桂枝12g，熟大黄12g，芒硝（后下）6g，炙甘草6g，3剂。1周后复诊，诉服第1剂后，痛经缓解，月经转成鲜红色，服药后二三天，大便畅行，头痛头晕消失，现月经已净，大便2日1行，不干，继予桂枝茯苓丸以善后。

 

    桃核承气汤由调胃承气汤加桃仁、桂枝组成，《伤寒论》原治太阳病不解，随经入府化热，以及血搏结于下焦所致之蓄血证，症见少腹急结、谵语烦渴、其人如狂等，本患者有痛经、少腹胀满、经血色黑如炭等下焦瘀血表现，又有便秘、口渴等热结表现，兼见头痛、急躁易怒等精神症状，符合桃核承气汤证病机。

 

    崩漏  刘某，女，47岁。低热1月，月经淋漓不断，经色黑，经期双下肢水肿，月经无周期，行久则下肢酸痛。头晕头痛，颈项不舒，舌淡胖，脉滑。妇科检查未见异常。辅助检查：HGB：98g/L；尿常规、肝功能、肾功能均正常；尿HCG：阴性；妇科B超：子宫内膜增厚；诊断性刮宫后将子宫内膜送病理检查示：子宫内膜增生过度。经服孕激素10余天无效。辨证：脾虚失摄、冲任虚损。治以补脾益气、固冲利水。方用固冲汤合牡蛎泽泻散化裁：白术12g，煅龙骨30g，山萸肉12g，茯苓12g，生黄芪40g，山药12g，茜草12g，海螵蛸15g，牡蛎20g，泽兰12g，泽泻12g，川芎12g，白芍12g。5剂，肿消血止，偶有低热。效不更方，继用上方10剂，低热渐退。后予归脾丸、十全大补丸口服半年。1年后随访，病情未再复发。

 

    此例病人病情极其复杂。患者既有崩漏又有低热、水肿，诸症杂揉。诸症根结总归于脾虚。脾虚气陷，则统摄无权，冲任失固，不能制约经血，故成崩漏；脾虚不能运化水湿，故双下肢肿满；脾胃气衰，中气下陷，虚火内生故致低热；气虚血失过多，四肢清窍失养，故头晕头痛、下肢酸痛。舌淡胖，脉滑为脾虚湿盛之征。固冲汤大补中气，固摄冲任。牡蛎泽泻散治疗“大病差后，从腰以下有水气者”，因体虚，故去蜀漆、葶苈子、商陆、海藻。根据《金匮要略·水气病篇》，此患者既有气分病又有血分病，将两者同时治疗，收到很好的疗效。（连云港市中医院/杜丽荣 曹青）