被亵渎的Medicare 医保促销呈现咄咄逼人之势

    美国联邦医疗保险（Medicare）本来是政府管理的服务项目，当年实施Medicare部分商业化的本意是提高效率和服务质量，希望节省老百姓的税钱。但事实并非如此。

 

    值得注意的是，去年20%的年龄达到或超过65岁的美国老人被劝说放弃传统的Medicare计划，转而加入社会商业化管理的HMO式联邦医疗保险高级计划（Medicare Advantage），几乎所有的美国大型医疗保险公司都对参与这一计划兴趣浓厚。

 

    本意被亵渎

 

    Medicare是美国卫生部的开支大头，每年要花费上千亿美元的费用。让民间商业化管理部分Medicare曾经是个很热门的创意，旨在减缓医疗保健费用迅速膨胀。老人患者本也喜欢这一计划，因为他们支付保费和自付部分减少，覆盖的免费服务增加（如牙科、眼科甚至健身等）。

 

    但批评者说，花费950亿的商业化Medicare比政府管理运营的Medicare要多花100亿美元。这样的花钱方式，将使政府的Medicare经费在2028年就花完，比预设提前2年。

 

    据统计，医疗保险公司每年从Medicare的HMO项目中获取50亿美元的税前利润。难怪保险公司有如此高的热情。

 

    让Medicare部分私有化的实验性项目启动于1985年，只允许给医疗保险公司95%的原本要花在老人身上政府资金，保险公司设法弥补5%的经费空缺。试验项目一度吸引了高达600万会员参加，随后回落到400万。

 

    到2003年，为了让更多保险公司参与Medicare的HMO项目，经修改的法案增加了支付给保险公司的钱，结果在会员增加的同时，费用也开始猛增，有的地区支付给保险公司的费用竟然达到传统Medicare的128%。在开支最多的地区，参与HMO计划的比例是全国平均水平的2倍。这样的结果是，Medicare社会化经营的费用不是原来设想中节省5%，而是超支12%。

 

    病人医院都不满

 

    居住在美国佛罗里达州New Port Richey镇的托马斯，今年69岁，他所在区属于帕斯科县，去年HMO式Medicare向他这样的退休老人收取每月765美元的保费，而该地区传统的Medicare保费是每月690美元。

 

    高额支付保费意味着高额商业收入和利润，使得各保险公司纷纷进场，以高达28种的名目繁多的保险计划来诱惑老人参加。在该县区的9.2万名老人中，已有3.7万名被劝说加盟。

 

    托马斯承认，如果商业化的Medicare真的像介绍或承诺的那样服务周到，支付看病住院后的医疗费用，那的确要优于传统的Medicare。但问题是，这些商业化的保险计划说得比做得好，在支付理赔医疗费用补偿方面总是不干净利落，常常因为老人的身体状况或其他因素拒绝给予支付。托马斯常常遇到这样的拒付，使得他在4年中不得不换了4个商业保险的Medicare。

 

    除了老人们投诉被骗、被拒绝理赔及延续购保问题外，医生和医院也抱怨连天，对付HMO式Medicare实在令他们太头痛。通常在威胁对方要投诉给州政府保险监管署主管后，才会收到保险公司的费用。有时医保费用迟付时间长达12个月之久。

 

    美国Yazoo社区医院的院长Daryl Weaver在国会听证会作证时说，传统Medicare到款时间通常只有15天，但HMO式Medicare要等上一年半载，为此医院不得不增加20%的编制和费用来专门对付这些问题。

 

    国会在行动

 

    去年，美国众议院通过了削减老人医保商业计划的拨款预算，但议案在参议院遭拒。正在讨论中的议案一旦通过并实施，将减少保险公司100亿~120亿美元的收入。布什内阁的卫生部长Michael Leavitt告诉国会，布什将否决任何要减少支付给HMO式Medicare的议案。

 

    但是这一问题显然已不在布什的决策范围内了，未来的改革可能要看奥巴马或麦凯恩这两位民主党和共和党的候选人。其中奥巴马的保健政策资深顾问、哈佛大学教授David Cutler提出了鲜明的观点：“不会给HMO式Medicare支付太多。”显然与布什的立场不同。

 

    目前美国各州官员们要求国会给予更大的权力，以有效监管Medicare引入私营保险所引发的各种过激营销活动。因为他们接到了大量的报告，抱怨这些私营保险公司通过采取高压销售策略，让一些受益者参加不适当的保险计划。

 

    各州官员们建议为私营保险公司促销活动制定标准，由州贯彻执行这些标准。其他新建议还包括：1）广告和营销材料应指明所提供的保险计划类别。保险公司应该避免使用“金”、“银”、“贵重”这些容易使人混淆的产品名称。2）保险代理人在销售Medicare私营保险计划时，不应同时向相同的客户销售年金、寿险、长期护理保险或其他保险产品。不应向客户施压购买综合性的商业式Medicare。3）保险公司应该向每个州通报被授权在该州销售Medicare产品的所有保险代理人的情况。每张保单的申请表应该包含代理人的姓名和身份证号码，以便跟踪不正当的销售行为。4）保险代理人应公开其销售Medicare私营保险计划所获取的佣金。

 

    人们都说女人和小孩的钱最容易赚。但老人的钱，尤其是他们的养命钱，在有的商人看来更容易赚。的确，年纪越大，越容易生病，越需要花钱，越有求生的欲望，也就越容易上当受骗。国外统计数据表明，80%以上的医疗费用花在了60~80岁的时候。

 

    Medicare部分由商业医疗保险公司来管理原本无可非议。如果能提高效率、节省开支、增加服务内容，就是件很好的事。但如果商业气息太重，监管不严，公司和业务员难免利益熏心。在高额利润和奖励下，保险公司的业务员热情高涨，志在必夺Medicare的“钱”途市场。有的不择手段、连哄带骗，劝说老人参加Medicare医保高级项目，但在服务和补偿上却拖拉和刁难，尤其是每年续签时，尽量推脱和拒绝老弱病残者。这样的运作方式当然很赚钱，但此风不杀，祸害不浅。

 

    Medicare简史

 

    1965年，美国前总统约翰逊签署了最初的Medicare计划。该计划只涵盖两部分：医院保险（A部分）和医疗保险（B部分）。A部分涵盖超过65岁的老人的大部份医院相关费用，但只包括必要的医疗和技术性强的医疗照顾，而不包括监护。即使没有资格申请该医疗保险项目的人也可申请参与该计划，只需每月支付相应的医保费用。B部分是可选的，它可以支付部分非医院提供的医疗服务，如访问医生和其他门诊服务。

 

    1997年，Medicare被扩大，并在1999年改良产生新的C部分，即现在的医疗保健优势计划。该计划的特点是允许保险公司介入。

 

    2006年项目又被扩大，覆盖处方药的D计划出笼。Medicare的D部分是一个可选的保险计划，每月收取一定的保费，从而获得处方药的费用补偿。每人支付的保费差别很大，取决于所选择的项目。D计划是一项自愿的计划，参加这一计划的老人必须提前认真考虑自己健康医疗需要，因为每位有资格参加的老人如果最初没有选择加入该计划，今后加入的成本会依据其身体健康状况逐渐增加保费。

 

    链接

 

    医保促销咄咄逼人

 

    在美国，4400万Medicare受益者中，有2500万加入了某些私营保险计划

 

    ■石军

 

     “一些人在推销Medicare私营保险计划时仍然存在侵略性行为。有的保险代理人挨家甚至挨户走访老年居住中心，告诉老年人必须购买某支产品，否则就将失去Medicare福利。我们对保险代理人拥有监督权，但对保险公司监管又不具有优先权，这就好比将两只手捆绑在了自己的后背上。”俄亥俄州保险局局长Mary Jo Hudson这样描述州官员们的复杂心理。

 

    真空地带“踢皮球”

 

    联邦政府目前的监管框架不能充分保护消费者免遭狂轰滥炸式的销售。各州能够对推销Medicare私营保险计划的保险代理人和经纪人的活动实施监管，但通常无法监管提供这些计划的保险公司。因为根据2003年出台的Medicare处方药、改良和现代化法案，联邦政府为Medicare私营保险计划制定了标准，而这些标准取代了州的法律和规定（保险公司的经营许可和偿付能力除外）。

 

    各州和联邦医疗保险及医疗补助服务中心（CMS）在管理上的这种分工使得消费者无所适从。

 

    佛罗里达州保险局副局长Mary Beth Senkewicz说：“管理机构‘踢皮球’现象时有发生。一些投诉的消费者经常会在CMS和我们办公室之间来回折腾，而每家机构会都告诉消费者，是其他部门负责处理他们遇到的问题。”

 

    重金之下的乱象

 

    由于联邦政府向HMD式Medicare支付费用相当慷慨，这极大地刺激了保险公司，他们积极开展营销活动，最大限度地推销保险计划。

 

    Medicare向私营保险计划支付的费用，要比传统Medicare项目的相同受益者多支付13%。而私营保险公司为了鼓励保险代理人更多地销售出这些产品，向保险代理人支付的佣金和奖金明显高于其他医疗保险产品。

 

    这些物质激励措施促使保险代理人做出大量出格的事情，从不正当的销售到赤裸裸的欺诈活动，应有尽有。

 

    布什政府以及保险行业承认Medicare市场上存在着一些问题，并且已经在采取措施制止强行促销的行为。

 

    去年秋天，CMS代理主任Kerry Weems派出“卧底购险者”，参加了240场营销活动。结果发现，四分之三的销售行为存在错误或疏漏问题。

 

    美国健康保险计划和全美健康险企业联合会两家贸易团体已经为销售Medicare私营保险计划的代理人开发了相应的培训课程。

 

    不过，威斯康星州保险局规章及执法主任Guenther Ruch表示，不正当的销售行为并没有减少。而随着一年一度针对Medicare Advantage计划的公开登记期行将结束，在3月份的最后两三个星期里，消费者的抱怨投诉还大幅上升。