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台湾是如何根除药品回扣的?

www.PharmNet.com.cn 2016-12-29 财经杂志  字号:放大 正常
  医药网12月29日讯 央视12月24日暗访曝光再次引发社会舆论对医疗回扣的关注。医生回扣比例高达30%-40%,已然引发民众对看病贵的焦虑。其实,早在20世纪八九十年代就出现的药品回扣问题,长达数十年时间一直无解,甚至愈演愈烈。
 
  因为药品回扣持续太久并且比例之高,已然成为中国大陆部分医生的家庭收入计划的重要一块,难以轻易触动。如何治疗困扰中国大陆医疗体系的“癌症”,全社会都迫切希望找到很好的答案。中国社会科学院经济所朱恒鹏教授一直强调,中国大陆的药品回扣问题不仅仅是药品价格问题,还是跟医疗行业人事、薪酬制度绑定的。
 
  无独有偶,东亚的日本、韩国、中国台湾地区一度都存在严重的药品回扣现象。然而,前述国家和地区经过长时间的改革逐渐把药品回扣革除。他们是如何做到的?这些经验是否值得中国大陆借鉴?长期在中国大陆活动的台湾行业专家,上海禾新医院院长张焕祯和研制开发制药企业协会(RDPAC)前执行总裁卓永清都曾见证过台湾20世纪七八十年代那个较为混乱的阶段,也见证了台湾从乱到治的变化。
 
  在过去相当长的一个时期,台湾地区的医疗服务体系也与中国大陆如今状况有很大的相似之处。
 
  第一,公立医院在较长一顿时间占据主导地位。早在1950年,台湾90%的医疗床位属于公立医院。随着部分医生举办的小型私立医院建立,公立床位数在1971年时降到70%左右的水平,依然保持绝对强势。
 
  在这个阶段,台湾医疗服务价格也比较低,公立医院医生工资由政府编列预算支出,工资水平自然也低。因为公立医院占据主导地位,教会医院、私立医院也参照公立医院情况,建立与之相应的工资制度,水平也较低。为了弥补收入不足,台湾医生通过收取药企回扣的方式增加收入等。而且,他们还通过兼职、在家开诊所、收红包等增加收入。
 
  这与中国大陆现在情景如出一辙。2015年,中国大陆公立医院床位占比依然高居80%左右水平,长期一枝独秀。早在上世纪八九十年代,为了弥补收入不足,中国大陆公立医院部分医生就拿回扣、“开飞刀”、收红包,屡禁不止。
 
  第二,尽管台湾有一定量的私人诊所,但是台湾医院同样提供大量的门诊服务,人满为患,分级转诊体系长期建立不起来。
 
  即使到了1996年,台湾医院所提供的門診量,仍然占全部门诊总量的三成左右。1998年数据显示,台湾医院门诊服务收入依然占到台湾医院收入的32.50%;如果算上门诊药品收入,比例会更高。收入巨大,台湾医院无法放弃门诊业务,因此医生也曾抱怨动辄一天接诊患者百人。
 
  第三,医疗机构普遍在提供医疗服务的同时向患者销售药品。有一段时间台湾每张处方开药4.1种,而国际平均水平为2种,与中国大陆“大处方”类似。同时,“药价差”问题长期困扰台湾医疗界,药品进价和销售价差价巨大,进货价低,零售价高,中间差价巨大。
 
  这使台湾社会曾长期指责,巨大药品价格差价被医院和医生拿走。央视平安夜暗访节目,抨击部分药品回扣高达四成,讨论的其实就是类似的问题。
 
  因此,在那个相对混乱的年代,台湾大型医院除了提供手术服务,还提供门诊服务和药品零售,在医疗市场大小通吃,对基层医疗机构和诊所形成挤压。大陆公立医院现在几乎就是类似情况。
 
  台湾的药品回扣、药价差等问题也不只是药品价格的问题,同样也绑定台湾医生收入问题。台湾解决这一问题的过程其实并不轻松。然而,回过头去看,台湾的解决路径其实也比较明确。
 
  第一,大力发展民营医院,培育竞争型医疗市场。1970年代后期,台塑集团凭借雄厚实力开始建设长庚医院。秀传、慈济、马偕、国泰、彰基与奇美等大集团随后纷纷进入医疗投资领域。
 
  前述非营利性财团法人私立医院进入市场,1980年床位规模已然逼近全台湾医疗市场20%。随后,财团法人医院在医保扩容期进入快速扩张期,到2000年床位占比扩展到33.35%,享受到经济成长的红利。
 
  2000年,台湾公立医院的病床占有率仅剩35%;以服务量來看,公立医院在2000年的市场占有率则仅剩31%。台湾医疗市场三分局面此后基本稳定下来,大型公立医院和财团法人医院日益集团化,实力强劲;同时,还有大量小型的私人医院,提供差异化服务。
 
  在这样的市场格局下,医疗人才流动比较频繁;市场自发形成新的薪酬体系,逐渐突破公立医院主导时代的薪酬水平。
 
  财团法人医院发展起来以后,强化医院管理,禁止医生收回扣、拿红包;通过供应链管理逐步将药品收入集中到医院层面,再进行分配。专注医疗薪酬体系研究的张焕祯就曾指出,这类新型医院的医生收入有保障,阳光化程度高,一度吸引大量公立医院医生纷纷跳槽;公立医院遭遇人才流失被迫开始改革,一度出现人才回流,医疗人力开始正常流动。
 
  同时,借助于市场竞争,台湾医院管理者逐渐收回被医生有意分散的管理权,医院管理水平也上了一个台阶。医院的药品耗材招标、绩效分配等管理也逐渐向好发展。
 
  第二,台湾小型诊所进一步扩张,逐渐分流医院的患者。这迫使医院不得不通过手术和危急重症获取利润,而不是通过门诊和卖药来挣钱。在诊所和医疗集团双重夹击下,台湾有大量中小型公立医院和私立医院被迫关停,加速人力资源流动。
 
  1985年诊所数量在1万家左右,2015年已经逼近2.17万家。不考虑诊所分科的情况下,按照人口比例来算,台湾差不多每1000人口就有1家诊所。
 
  第三,台湾医疗人力资源供给长期平稳,1970年代中后期开始快速增加,为医院和诊所提供充足的人力。医生数量从1980年4万人左右,增加到2003年的18万人,2015年更是接近23.5万人。
 
  第四,市场竞争引入的同时,台湾经济腾飞和医保投入增加,刺激医疗消费增长。公私医院在医疗市场繁荣中雨露均沾,让整个医疗服务体系能够保持持续改进。相反,中国大陆医保投入反而固化公立医院主导地位,进一步固化旧有利益格局和灰色利益链。
 
  1995年以后,随着“全民健保”的建立,台湾用医疗支付杠杆引导患者和医院行为进一步调节。医保部门开始诱导医疗机构将药店分离出去,引导大型医院限制门诊接诊量,让医疗市场慢慢回归理性。
 
  尽管前几年台湾公立医院依然爆出回扣丑闻,医院药价差问题也不时引起关注,但是回扣问题逐渐变得少见,而台湾医生实现了收入高增长和阳光化。
 
  对比台湾的经验和前后数据,中国大陆的问题在于公立医院长期一枝独秀,人才无法流动,大小通吃的经营模式长期固化。加之价格机制扭曲,医疗服务价值无法得到很好体现,医疗机构长期依靠医药、耗材销售挣钱。部分医院管理者和部分员工合谋,谋取个人利益,长期背离政府举办公立医院的初衷。
 
  解决之道其实已经明确,结构调整和利益调整之路并不平坦。单看发展诊所一个方面。按照人口比例估算,1000人一家新型诊所,中国需要建立一定数量级的诊所和新型基层医疗机构,分流医院患者。
 
  然而,现行的医疗体制下,医生没有动力离开收入稳定的公立医院来办小型诊所;旧的基层医疗机构转型,难以短期速成;日益扭曲的医疗服务定价方式和按项目付费对自由开业医生非常不利,只能大肆卖药收取回扣补助收入等,即使医界百口莫辩,也使患者深受其害。
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