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三明DRG实行患者与医保按比例分担费用 系全国首创

news.PharmNet.com.cn 2017-11-06 健康界 字号:放大 正常
  医药网11月6日讯 “来自利益集团的阻力巨大,但我们并非无能为力。”三明市医改设计师詹积富谈到改革时,讲出这句话。
 
  在医改方面创造了多个“全国首个”之后,时至在今日,三明市改革的脚步并未停歇,医改仍然在大踏步向前迈进。日前,三明市医保局对外发布《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》(下称《通知》)。
 
  对于已经实行DRG近三年的三明市来说,住院费用采用DRG方式收付费看似并无太大突破,但《通知》一经公布,仍然在行业内激起不小的“水花”,这源于《通知》中有个最大的亮点:患者在公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算时,由个人和统筹基金按比例分担,这标志着患者就医时再不会轻易花费过多额外的费用。有业内人士指出,三明市的做法可以说是“实现了真正意义上的DRG”。
 
  毫无意外,这又是三明市在医改方面实现的一个“全国首创”。
 
  DRG试点城市三明首交答卷
 
  2017年6月,广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市,以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院,一共三个城市的公立医院和3个省市级医院宣布同步开展DRG试点。而三明市是所有试点城市中,第一个全面启动C-DRG的城市。
 
  与DRG有所不同,C-DRG是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG的经验基础上,结合我国具体国情和医疗保障体系以及公立医院补偿机制的实际情况,所创建的供全国应用的公益性支付、收费规范体系,也就是“中国版DRG”。
 
  早在2016年1月,三明市21家县级及以上公立医院就开展了住院费用全部按病种付费工作,共609个疾病分组及支付标准。三明市医疗保障基金管理中心数据统计显示,所有机构执行DRG后,住院统筹基金费用出现负增长,控费效果明显。
 
  实事求是讲,三明市的医改是伴随争议推行的。亲自操刀三明市医改的福建省医保办主任詹积富在接受健康界采访时表示,否定三明医改的“都是利益集团在瞎说”。“改革后,医院堵住浪费的积极性高了,患者看病明明白白缴费,怎么能说是错呢?”詹积富直言。
 
  在詹积富看来,三明市率先使C-DRG落地,源于三明市拥有较为成熟的医改基础。
 
  C-DRG延伸至患者端 系全国首创
 
  在三明市发布的《通知》中可以看到,最大的亮点是患者与医保按比例分担诊疗费用。国家卫计委卫生发展研究中心名誉主任、中国卫生经济学会副会长兼秘书长张振忠在接受健康界采访时表示,纵观全国,三明市的这个做法,可以说是首创。
 
  DRG全称是“按疾病诊断相关分组”,也就是打包确定价格、收费、医保支付标准。在其他地区DRG的试点项目中,基本上是将一个病种进行整体打包。
 
  举例来说,某个病种费用打包后,医保只支付固定的费用,其余超支部分患者或医院自行承担,但可能出现的问题是,患者结算时发现,有高额的自付费用,包括自费药和莫名其妙的检查,从而加剧了“看病贵”,这一切源于医保对自费项目没有约束。这样的做法,时常被业内私下称作“假DRG”。
 
  而此次三明市的《通知》中明确,参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担,其中城镇职工医保二、三级医院个人负担30%,统筹基金支付70%;城乡居民医保二级医院个人负担30%,统筹基金支付70%,三级医院个人和统筹基金各负担50%。
 
  与此同时,参保患者在基层定点医疗机构住院所发生的医疗费用,按住院实际医疗总费用进行结算,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担,即个人负担20%,统筹基金支付80%。
 
  这意味着,假设某个病种的医疗总价格是10000元,那么患者只按比例支付自己所需要支付的部分即可,不允许再有其他支出。在业内人士看来,不规范使用自费药、营养药、“万能药”,以及不必要的检查,有望通过这种方式被彻底杜绝。
 
  张振忠表示,这样的改革,直接受益人就是患者。同时,避免过度诊疗、大检查、大处方,也会规范医疗机构诊疗行为,促使医院提高效率。
 
  其他亮点
 
  1.全市22家县级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围,符合条件的二级及以上民营定点医疗机构可参照执行。
 
  2.全市基本医疗保险参保对象,均纳入C-DRG收付费管理。
 
  3.日间手术病例的收付费标准为该C-DRG组收付费标准的75%。
 
  4.住院天数极端值病例、住院费用极端值病例和转院、死亡病例应按规定程序退出C-DRG收付费。
 
  5.《通知》分两个阶段实行,即2017年11月1日至12月31日为模拟实施阶段,在模拟运行过程中,将对C-DRG收付费标准进行动态监测和调整。2018年1月1日起为正式实施阶段。
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