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130个病种入选人社部按病种付费推荐目录

news.PharmNet.com.cn 2018-03-13 中国医药报 字号:放大 正常
  医药网3月13日讯 2月26日,人力资源与社会保障部(以下简称“人社部”)办公厅发布涵盖130个病种的《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(以下简称《目录》)。作为各地开展按病种付费的这一推荐性目录,要求各地积极推进按病种付费工作,确定不少于100个病种开展按病种付费。
 
  2017年6月28日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》)。相关信息显示,截至目前,全国已有30个省(自治区、直辖市)发文表示,要落实该《意见》精神,细化省内执行按病种付费的病种数、医疗机构范围和时间期限。
 
  随着《目录》的推出,130个病种的临床诊疗路径将全部规范化。同时,医疗费用超出标准部分医保基金可以拒付,将由医院自行负担。“按病种付费的核心精神是,患者总花费越低,医疗机构盈利越多。在根据疗效制定用药方案的前提下,疗效不明确的药品将不再有市场。”南京明基医院药剂科主任洪明岳说。
 
  按病种一次性打包收费
 
  按病种付费,即患者从入院起就按病种治疗管理流程接受规范化诊疗,达到临床疗效标准后出院,整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用,一次性打包收费。医院按规定标准收费,医保基金和参保患者按规定比例分别付费。
 
  此次人社部公布的《目录》涵盖130个病种,包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。其中绝大多数都是属于手术治疗病种,仅有少数为非手术治疗病种,如儿童急性淋巴细胞白血病(ALL),治疗方式为诱导缓解化疗(初治患者);还有几个病种的治疗方式为中医治疗。
 
  《目录》明确了130个病种的名称、代码、主要的诊疗技术与方式,为各地开展按病种付费的推荐性标准,各地可在此基础上,根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况,合理确定本地区的医保付费病种范围。对此,人社部社保中心相关负责人表示,按病种付费选择《目录》之外的病种的地区,年底要以省为单位向人社部报送,以帮助未来《目录》疾病病种的调整。
 
  根据人社部的通知要求,各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核结果,依照病种支付标准向定点医疗机构结算费用。此举意味着总额控制的医保基金管理手段并未松动,在人社部门管理的医保统筹地区,按病种付费也将经历探索和磨合期,以找到保证医疗质量和保证医保基金安全的平衡点。在确定付费标准上,各地还会考虑医保基金承受能力等因素。
 
  牵住医疗控费的“牛鼻子”
 
   “作为三医联动的‘牛鼻子’,支付方式改革是长期以来医疗保险管理的工作重点,更是2018年工作的重中之重。” 人社部社保中心相关负责人表示。《意见》明确,2017年起国家进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式;选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点;到2020年,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
 
  然而,“与发达国家住院率普遍降低不同,我国住院率却在迅速增长:住院率从2009年的9.9%上升至2016年的16.5%,这无疑加剧了我国医疗资源的紧张局面。”中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室副主任董朝晖表示,住院率迅速上升的背后,存在住院服务的滥用。按项目付费是患者在接受治疗之后按照花费进行支付,往往不容易控制费用增长。因此,国家围绕合理运用医疗资源、适当控制医疗费用增长,进行医保支付方式改革。
 
  人社部社保中心相关负责人表示,按病种付费意味着医保付费从后付转向预付,这种“包干制”将直接影响医院的管理行为、医生使用药品行为和医院运行机制。
 
   “医保支付方式改革的方向是,让医疗机构承担部分费用波动的风险。”董朝晖介绍说,医保部门把年度总额分配到每个医疗机构,医疗机构的实际发生费用如果超出其分配到的总额,医疗机构须按比例负担相关费用。反之,则可按一定比例获得结余资金。在这种模式下,医疗机构会主动控制医疗费用。目前,已有85%以上的医保统筹地区开展医疗保险付费总额控制。
 
  据董朝晖介绍,目前,71.5%的医保统筹地区已开展住院按病种付费,其中大多数地区按病种付费仅限于少量病种,按病种结算的费用也仅占总费用很小的比重。如淮安、中山、南昌等地开展总额控制下的按病种分值付费;云南、北京等地正在探索按DRGs付费。
 
  优质低价仿制药优势显现
 
  除了住院服务的滥用以外,目前,我国医疗机构还存在严重的用药不规范问题。董朝晖表示,医保支付方式改革将促进医疗机构合理使用药物。
 
   “过去5年,我国全身抗感染药使用率持续下降,住院患者该类药物使用率已从2010年的65.75%降至2015年的47.45%。”董朝晖说。对此,他提醒,虽然我国全身抗感染药物使用率持续下降,但仍高于国际30%的水平。
 
  洪明岳认为,在按病种付费模式下,预防性抗感染药物(如术前抗生素)的使用将更加谨慎、合理。因此,抗感染药物的使用量还将会持续降低。
 
  此前,某些地区中药注射剂使用超出合理范围已引起相关部门的注意。中国医疗保险研究会对使用量全国排名前10位的中药注射剂进行分析表明,2015年,医保住院使用费用前10位中药注射剂占中药注射剂总费用的51%。
 
   “随着医保支付方式的改革,中药注射剂、辅助性用药等将受到越来越大的影响。”中国人民大学医药行业发展研究中心副主任刘煜认为,只有药物经济学较好的治疗性药品才有未来。他提倡制药企业积极开展仿制药质量和疗效一致性评价,促进我国仿制药早日替代进口药。
 
  洪明岳也认为,质量和疗效能够与原研药媲美的国产仿制药将更受青睐。原研药价格昂贵,在总费用固定的前提下,医院自然会优先选择价格合理、疗效好的仿制药。但是,如果仿制药的疗效达不到需求水平,医疗单位则往往会选择使用进口原研药。以某种抗生素为例,国产价格为104元1支,进口价格144元1支。当国产仿制药使用两支才能达到使用1支进口药的治疗效果时,医生往往会选择后者。因此,我国本土药品的实力将面临考验。
 
  中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示,按病种付费将对医疗机构的一些不合理诊疗行为形成约束,优质低价仿制药优势显现,这必然导致药品市场传统营销规则发生改变,医药市场格局也会随之重写,药企应该做好准备。“改革不是已经开始,而是正在加速。”牛正乾强调。
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