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医保雷霆出击!84家医疗机构违规被点名

news.PharmNet.com.cn 2018-10-09 看医界 字号:放大 正常
  医药网10月9日讯 84家医疗机构被医保点名曝光,有民营也有公立,有诊所也有社区服务中心,甚至还有三甲(开滦总医院)。这一事件似乎表明:医保对医院动手了。
 
  节前,媒体报道,河北医保对84家医疗机构点名曝光,其中一家医疗机构(唐山厚德康复医院)存在账实不符、患者住院期间不在院治疗等问题,被依据“服务协议”暂停医保服务九十天并拒付相关费用,其余83家医疗机构存在违反“服务协议”问题,处以拒付相关费用。
 
  这被处罚及点名的84家医疗机构有民营也有公立,有诊所也有社区服务中心,甚至还有三甲(开滦总医院)。这一事件似乎表明:医保对医院动手了。
 
  医疗费用飙升,成为医保的头痛事
 
  新医改提出的总目标就是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
 
  近期目标是到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,……有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“不可能看病贵”问题。
 
  到2020年,覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,……
 
  然而现实情况是,新医改并没有全面实现上述目标,医保基金支出压力巨大,面临五大挑战,一是医疗费用迅猛增长,大大超过医疗保险基金的增速,二是基金支出渠道不断增多,诸如大病保险、贫困保障、签约服务等都在眼瞅着医保基金这块大蛋糕,致使一百基金不堪重负,只得寅吃卯粮;三是老龄化汹涌而来,医保基金支出面临空前压力;四是医养结合被叫得越来越响,会不会成为医保基金的“硕鼠”?五是一直在努力要破除的“以药养医”还缺乏得力有效的破解之法。
 
  2008年新医改启动前一年,全国卫生总费用达14535.4亿元,其中个人支出5875.9亿元,占40.4%)。人均卫生费用1094.5元,而到了2016年,全国卫生总费用直达46344.9亿元,增长3.19倍,其中个人卫生支出13337.9亿元(占28.8%),尽管占比由40.4%下降到28.8%,但还是增长了2.3倍。人均卫生总费用3351.7元也增长了3.03倍,这也就是为什么老百姓对医改成就的获得感不高的原因。
 
  控费是医保局的头等大事!
 
  顺应时代需求,2015年10月,国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局等5部委联合印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知,对于如何控费提出具体要求。
 
  措施有8项:规范医务人员诊疗行为,重点加强对用药、耗材、大型医学检查等行为的监管;强化医疗机构内控制度,提高内部运行效率;严格控制公立医院规模,严禁公立医院举债建设,严格控制建设标准;降低药品耗材虚高价格,完善药品集中招标采购,实施高值医用耗材阳光采购;推进医保支付方式改革,建立医疗机构和医务人员规范诊疗行为的内在激励机制;破除以药补医,建立公立医院科学的补偿机制;构建分级诊疗体系,提高医疗服务体系的整体效率;实施全民健康促进和健康管理,从源头上控制医疗费用增长。
 
  2016年6月20日,国家卫计委下发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》,要求各省(区、市)要确定本地区年度医疗费用增长幅度,即不超过10%。并对完不成任务的医疗机构及其负责人实行问责:
 
  一是加强费用监测,建立费用监测体系,定期对费用控制情况进行排序、公示。
 
  二是建立挂钩机制,将费用控制情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学(专)科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩;与公立医院等级评审准入、新增床位和大型医用设备配置审批等挂钩;与所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围挂钩;与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等绩效考核评价挂钩。
 
  三是要求各地把控制医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标,结合实际情况,研究制订本地区的具体实施方案,相关部门统筹推进综合改革,形成控制医疗费用不合理过快上涨的长效机制。
 
  然而事实情况是,医疗费用的增长势头依然很猛。
 
  据2018年6月12日,国家卫生健康委员会发布的2017年我国卫生健康事业发展统计公报称,2017年全国卫生总费用预计达51598.8亿元,个人卫生支出14874.8亿元(占28.8%)。人均卫生总费用3712.2元,分别较上年增长11.3%、11.5%、10.8%。
 
  2018年3月,十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定,组建中华人民共和国国家医疗保障局,作为国务院直属机构,为副部级。
 
  而按照改革方案,组建国家医疗保障局是为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医。具体是将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责整合。
 
  而这个集医保支付、价格谈判、药品采购权利于一身的超级医保局真可谓是使命光荣,道艰且阻。而要做的可谓立竿见影的事恐怕除了控费还是控费,所以在巧借东风(电影《我不是药神》,总理批示)的形势下极力推行“化疗药谈判”采购。
 
  医疗机构无法逃避,必须直面应对!
 
  对于医疗保险实行协议管理,早在2015年人社部就印发过《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号),协议对费用控制提出过明确的要求。因此医保局按照“服务协议”对医疗机构实行制裁也是理所当然,也是依“法”办事。
 
  不但如此,如果医疗机构再不规范管理,被依法认定为骗取医疗保险基金,那可要承担更大更严重的法律责任了,也不仅仅是暂停医保服务、拒付相关费用了,很可能要受牢狱之灾。
 
  这绝不是危言耸听,2014年4月24日,第十二届全国人大常委会第八次会议对《刑法》第二百六十六条进行了解释,确定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财务的行为,即应当认定为诈骗罪。
 
  另外,河北医保对84家医疗机构点名曝光的新闻中也对各定点医疗机构的给出了建议和提醒。而这些建议,也许更是有的放矢,新闻能够引起所有医疗机构重视。其中指出:
 
  各定点医疗机构要不断加强医保病人住院管理,规范书写住院病历和各种记录,做到病程记录、医嘱、检查报告等与上传信息一致。坚决杜绝伪造病历、检查、检验报告单、治疗记录等虚假行为;坚决杜绝挂床、叠床等行为;坚决杜绝以回扣、免费食宿或其它不正当减免等手段诱导住院行为。
 
  对上述等问题,医保部门将重点检查,一经查实,按有关规定予以暂停医保服务、终止协议等处理,涉及违法犯罪的,移交司法部门处理。
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