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医保报销趋严 大批药品支付受限(附名单)

news.PharmNet.com.cn 2019-08-23 赛柏蓝 字号:放大 正常
  医药网8月23日讯 医保报销趋严,大批药品支付受限。
 
  ▍数百医保品种,加强支付限制
 
  昨日,最新版国家医保目录正式公布,常规准入部分共2643个药品,2020年1月1日起正式执行。
 
  较2017版医保目录,新版医保目录增加108个品种,包括西药1322个(净增加25个)、中成药1321个(含民族药93个,净增加83个)。
 
  此次医保目录调整,总量变化不大,调入调出品种较多,产品结构优化,此外值得注意的是,有不少医保药品都加强了支付标准限定。
 
  兴证医药健康就此评论称,此外针对目录内部分易滥用的药品如抗生素、营养制剂和中药注射剂等进一步加强了限定支付——整体来看,医保目录对药品的临床价值和规范使用提出了更高的要求,医保资金的使用效益也将进一步提升。
 
  ▍一批中药注射剂,基层不能使用
 
  在最新版医保目录中,中成药和西药的通用名数量几乎持平,中成药相比于西药又有了较大幅度的调入。另外,饱受争议的中药注射剂调出医保目录的种类实际上也不多。
 
  据八点健闻梳理,除了被药监局撤销文号的药品,此次国家医保局主动调出了清热解毒注射液、银黄注射液、祖师麻注射液等少数几个品种。
 
  基于医保目录释放的信号,有专家分析指出,后续利好中医药发展的政策或会跟进出台。不过,即便如此,中成药面临的处方权问题、使用范围受限问题也将持续影响其真正的临床使用。
 
  在2017版医保目录中,26种中药注射剂限制基层使用。在2019版医保目录中,限制基层使用的注射剂增加到33种(不包含涉及肿瘤病种的品种),多出品种分别是:
 
  肿节风注射液、茵栀黄注射液、喘可治注射液、止喘灵注射液、刺五加注射液、血塞通注射液、注射用血塞通(冻干)、血栓通注射液、注射用血栓通(冻干)、舒血宁注射液、黄芪注射液。
 
 
  此外,除中药注射剂外,还有41种常见中药(不包含涉及器官移植、肿瘤病种等品种)被限制病种或人群,如下表所示:
 
 
  必须看到,虽然这些品种都在新版医保目录范围内,但也面临不同程度的限制,这些限制条件既是相关厂家和推广人员需要注意的壁垒,又是非医保竞品需要高度关注的突破口。
 
  ▍西医开中药将不报销
 
  除医保目录的直接限制外,2019版医保目录通知还指出:参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药和生物制品)的通知》(国卫办医函〔2019〕558号)的要求,由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方,基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度,加强对医师开具处方资格的核定管理。
 
  有分析指出,随着新版医保目录的落地实行,只有拥有中医相关资质的医师开出的中药,医保才给报销,西医(未经过中医类培训)开中药,医保将不给报销。
 
  其实早在国家卫健委的通知发布之初,业内就纷纷指出,中医类别执业(助理)医师只占全国医师总数的15.9%、中医类医疗机构仅占全国医疗机构总数的6%,这一通知的执行,将导致西医在至少一年的时间里不能处方中药。
 
  这次加上医保从基金支付的角度予以规制,将有力治理部分中成药的不合理处方,保证中药的合理使用。
 
  ▍大批西药,医保支付限制
 
  除中药外,大批西药也面临医保支付限制,如下表所示:
 
  据“凡例”的注释 ,新版医保药品报销主要限制三方面:
 
  1.“备注”一栏标有“▲”的药品,仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
 
  2.“备注”一栏标注了适应证的药品,是指参保人员出现适应证限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应证限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理用药。
 
  3.“备注”一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。
 
  据赛柏蓝查询,一线用药,是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物,这些一线用药耐药以后、再选择二线的药。
 
  也就是说,二线药物的使用优先级次于一线药物,二线药物在使用后,想获得医保报销需要有使用必然性的证据。
 
  对于限制使用的新版医保药品,医保目录的发布不是阶段性工作的结束,更像是一个需要再接再厉的开始。
 
  附:西药受限部分
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