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国务院就医保监管再发文 引入第三方 政策趋严!

news.PharmNet.com.cn 2020-07-13  E药经理人 字号:放大 正常
  医药网7月13日讯 医保基金监管改革一直是国家医保局着力推动的“项目”。在医保局成立不久之后,国家医保局就进行了打击骗保的专项行动,目前,也正与司法部等部委推动医保基金监管立法。
 
  7月9日夜间,国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,文件指出受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。因而为全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线,经国务院同意,就推进医保基金监管制度体系改革提出若干意见。
 
  对于医保基金的监管工作,此前无论是中央还是地方都有一些政策出台。但此次国务院的指导意见,对一部分仍有争议的内容做了规定。
 
  首先,在对医药机构的惩戒上,此次文件指出建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。实际上,各地最两年出台的医保基金监管办法中已经有相关的政策和动作,并且已经有实施的先例。
 
  例如,今年5月29日,安徽省淮南市医保局对18家医药机构违规问题进行了处理。根据淮南市医保局的消息,此次涉及违规的包括当地的肿瘤医院、中医院、社区卫生服务中心、药店等机构,涉及违规金额近800万元,其中朝阳医院与新华医院的违规金额最高,分别达到199.26万元、191.26万元。
 
  国务院此次文件中提出,医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。“对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。”
 
  但值得注意的是,此次处罚中只有部分医院被处以暂停1-6个月的医保结算服务等措施,一些规模相对较大的综合性医院并没有被处以暂停医保结算的服务。显然,对于一些地方来说,大型综合医院如果暂停医保结算,对于当地患者的就医必然造成重大影响,因而在对医药机构施行动态管理和退出机制时,困难仍然巨大。
 
  其次,指导意见也提出将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制,出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。
 
  此前在司法部、医保局的一次征求意见会议上,有专家提出对于违反条例的医生、药师是否可以采取更为严厉的措施,直至限制医疗服务活动、吊销执业资格。对此现场产生了分歧,反对一方认为,这并非医保局权限范围之内,医院、医生主管部门为卫生部门,且吊销执业资格可能与上位法形成冲突;而支持一方认为,“自己的孩子自己管”可能导致治理效果欠佳。
 
  对于这一问题,有专家提出可以通过信息披露机制形成自我约束,医院对于医保基金的使用情况、效果进行一定程度的定期公示,对医生和药师的违规行为,则可纳入信用评价体系,借此约束相关方面的行为。与会专家提出,对于违反规定、骗取医保基金的行为也应当公示,负面信息的公示有助于形成更强的约束力。
 
  国务院此次文件落实了上述措施,指出对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。此外,对于法律上的一些空白和歧义,文件指出严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释,对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任;综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。
 
  而对于医保、卫生部门的权责与义务,上述文件也得以明确,医保负责监管医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为,而卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。
 
  而在监管手段上,文件要求建立信息披露制度,经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量也将参与医保基金监管,并定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估,加强内控。
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