门诊统筹将压缩药品零售市场增速 降低互联网医疗市场预期
医药网9月15日讯 在门诊统筹改革启动之后，院外药品零售市场将会面临明显的下滑，依靠卖药为生的互联网医疗公司将面临未来市场预期明确下降的挑战。
从东亚地区来看，处方向院外的流出规模有限且耗时极长，整体效果不彰。这主要是由于三点：基层门诊和医院的诊疗费用总体控制较为成功，用户前往医疗机构就诊的频次较高，医院在药品的利益很难在短期内根除。
首先，从门诊费用来看，无论是日本、新加坡还是中国的香港和台湾地区，门诊费用控制在一个较低的水平，不仅是问诊费用、包含检验检查和药品等的均次费用也都控制在一个相对较低的价格。不过，中国大陆地区的门诊均次费用增速较快，尤其是三级医院的增速最快。2018年，公立三级医院的门诊均次费用为322.1元，远高于基层的200元以内的均次费用。在门诊统筹推出之后，有效控制门诊均次费用将是保证制度实施的关键要素之一。
其次，前往医疗机构就医的频次较高。由于门诊统筹，病人更愿意去医疗机构而非在药店自己买药。比如日本人均年就诊次数达到13，中国台湾地区更是超过15。中国大陆地区部分老龄化严重的城市人均就诊次数也已经超过了10。因此，随着医保个帐的缩水和门诊统筹的实施，这一趋势将越来越明显，甚至部分OTC药品将在院内获得更大销量。虽然，这一方面加大了医疗机构的负荷，另一方面也推动了医疗费用的整体上升。但是，由于在医保总额和对服务和药价的控制日趋成熟，整体医疗费用增速仍就在可控范围内。
最后，医疗机构在药品的利益很难在短期内根除。由于东亚地区医生的诊费被控制在一个较低水平，医疗服务附着在药品上的利益较为明确，要改变医疗机构的经济动力不是一朝一夕就能成功的，需要持续的补贴和严格的监管来完成。
从日本和中国台湾地区来看，只要医院仍能从药品获利，处方外流的挑战极大。日本通过三管齐下的模式来推动处方外流，从1974年至今已达45年才达到91%，日本的处方外流模式的前提是给予了医生大量的补贴。比如，2013年，处方流出率是67%，发行处方笺数量一年有7.63亿张，处方配药报酬额达6兆6500亿日元。中国医保显然无法承担如此高昂的补贴。
而台湾地区的医院并不愿意处方外流，即使给予药事服务费超量减半，医院仍然紧握处方不放。台湾医院的处方流出率只有1%不到，如果将基层包括在内，台湾地区的处方外流率是34%，但即使这样，大部分处方还是流到了院边店或诊所边上的药店。由于院边店往往与医院有着明确的利益关系，这样的处方外流实际意义很小。
不过，即使在高诊费的美国，医疗机构依旧是以药养医，这不是简单的提高诊费就能达到目标的。随着美国医院收购诊所的趋势越来越强烈，医院更倾向于通过门诊来销售自己的药品而非通过药店。这是因为美国医院通过在门诊销售药品可以获得高额的利润。医院的门诊业务和商业保险的结算是按照医院收费的67%来折算的，由于医院收费高昂，通过门诊来销售药品对医院来说已经成为获利的新途径。
根据AllianceBernstein在2019年初发布的一份报告，通过对34个医疗集团的门诊药价的研究，发现医院的门诊药品售价是平均售价的3-7倍。无论是仿制药还是品牌药，研究型医院的药价是最高的。比如，美国纽约长老会医院的肿瘤药Neulasta的售价是5.5万美元，是Medicare平均售价的12.5倍，而其他研究型医院的Neulasta的平均售价是2万美元，是Medicare平均售价的4.5倍。
因此，随着大医院和基层的持续整合，未来处方将越来越多的保留在医院集团内，而不是流向院外，这是一个全球化的趋势。
不过，中国的普药市场正在面临剧烈洗牌，特别是随着药品集采在院内的持续进行，已纳入集采的药品价格出现了断崖式的下跌，这迫使部分未能纳入集采或不愿意降价的药企去着力开拓院外的零售市场。特别是在医保支付价还未全面推开前，这类药品在零售市场还有一定的销售窗口期。但随着门诊统筹的展开和医保支付价逐步落地，病人获取药品的途径将向医疗机构集中。当然，药品零售市场仍会有部分自费用户留存，但这个规模体量极为有限，无法支撑任何一个品种在退出医保上的损失。
从日本对OTC药品减税政策并未收到成效来看，医保和税收政策对用户的正负向激励是完全不在一个等量级上的，更不要说完全是用户自费了。由于日本人均就诊频率太高，日本政府希望能减少轻微疾病去医院的次数，因此，在2017年开始实施了自我用药税收减免（self-medication tax deduction），用户一年购买OTC药品和周边健康产品超过1.2万日元即可抵扣个税。但减税还是比医保支付间接，整体效果并不好，用户还是持续去医疗机构就诊，而不是去药店买OTC药品。
而且，从处方药本身来看，由于不能直接面向个人进行推广宣传，而且受到前期带金销售的影响，医生和用户对品牌的忠诚度其实并不存在，一旦进入药品零售环节，除非转为OTC药品，很难将其打造成类似OTC药品那样具有强势品牌效应的产品，这也是处方药外流具备较大挑战的另一个因素。
因此，随着门诊统筹的展开，用户将更多的流入院内和基层医疗机构，医疗机构的处方不存在大规模外流的基础，甚至OTC会反向流向院内。而互联网医疗的医保额度又是完全基于线下医疗机构的，第三方平台很难获取可规模化的医保额度。这从两个方面约束了第三方互联网医疗平台未来的规模化，由于门诊统筹和医保个帐的缩减，病人将加速进入医疗机构，处方药和OTC产品将更多的在院内消化，这与平台公司希望的病人外流是完全相反的趋势。
从上述简单的分析来看，随着医保覆盖面的扩大，虽然自费仍然占开支一定的比例，但这主要是医保覆盖下的自付和自费部分，很难在医保之外独立创造出一个完全自费的市场。以销售OTC和周边大健康产品为主的第三方互联网医疗平台在市场规模的预期上需要更为现实，希冀于处方的大规模流出并由用户自费消化显然是不现实的。
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