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国家医保局:“飞检”再升级,严堵基金使用漏洞!

news.PharmNet.com.cn 2022-11-25 医药经济报 字号:放大 正常
  为进一步统一和规范飞行检查机制,优化飞行检查工作程序,依法加强医疗保障基金监管。11月24日,国家医保局发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),再次向社会公开征求意见。
 
  2019年7月,国家医保局印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》,并在全国范围内开展了常态飞行检查,取得显著成效,但仍存在一些不足。为满足《医疗保障基金使用监督管理条例》等对依法查处违法使用医疗保障基金行为提出的更高要求,国家医保局在广泛调研和征求意见基础上形成了此次的《征求意见稿》。
 
  医保“飞检”再升级
 
  严堵基金使用漏洞
 
  在业内看来,随着国家医保局继续加大医保基金监管力度,不断完善医保基金监管体制机制,《征求意见稿》的形成将进一步完善对依法查处违法使用医疗保障基金等行为的处罚,着力提升医疗保障工作质量,保护患者合法权益。
 
  国家层面多次对基金监管工作作出重要部署,明确要求加强医保基金使用监管,坚定不移严厉打击欺诈骗保行为。此次《征求意见稿》共5章32条,主要内容包括:
 
  第一章总则,明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容。规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门,被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构等,同时可以联合多部门或者聘请第三方机构开展飞行检查。
 
  第二章启动,明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容。规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成,明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。
 
  第三章检查,明确飞行检查的执法程序等内容。规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证,同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检查对象具有陈述申辩的权利。
 
  第四章处理,明确飞行检查的后续处理方式。规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形分别予以处理,明确协议处理与行政处罚的衔接情形、行纪衔接情形以及飞行检查“回头看”等程序。
 
  第五章附则,明确负责办法解释的部门以及办法实施的时间。
 
  近年来,国家深入推进欺诈骗保专项整治。为了确保人民群众“救命钱”不成“唐僧肉”任由骗取,国家医保局每年都会进行多轮医保飞检。据国家医保局统计数据,从2018年到2021年,通过医保基金的监管专项检查和经办机构的日常核查,全国累计检查了定点医药机构240万家次,处理115万家次,共追回医保基金583亿元。截至2021年底,国家医保局共开展飞行检查160组次,检查了定点医药机构336家,查出涉嫌违规的资金有33.3余亿元。其中,过度医疗、医保基金滥用、欺诈骗保行为等问题成为飞检重点。
 
  针对上述问题,此次《征求意见稿》不仅明确飞行检查的定义、原则、参与机制等基本内容。同时,明确了“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。要求检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证,有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检查对象具有陈述申辩的权利。
 
  另外,《征求意见稿》还明确规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形分别予以处理,明确协议处理与行政处罚的衔接情形、行纪衔接情形以及飞行检查“回头看”等程序。
 
  药械不合理使用“零容忍”
 
  合法合规是重中之重
 
  目前,全国医保飞检仍在持续。今年7月,《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》正式下发,将今年医保飞检重点定为血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。
 
  事实上,在此前的医保飞行检查和违法违规曝光案件中,骨科、心内科、血透、肿瘤等领域,由于潜在人群基数大,诊疗/康复周期长、次数多,或医保报销比例和额度高等特点,加上医疗行为的复杂性和不确定性,违法违规行为极具隐蔽性,可以说是问题集中出现的“重灾区”:
 
  2021年1月,中国政府网互联网督查信息显示,此前西安市民举报西安医学院直属第三附属医院(原陕西省友谊医院)在血液透析检查中骗取国家医保基金,经查实,该院在约两年半的时间内,在血液透析中多记诊疗、耗材项目,将门诊透析费用计入住院费用,涉及违规金额302.21万元。
 
  2021年3月,南京市医保局查实,南京市浦口区中心医院两名心内科医师存在不合理诊疗、不合理用药等违规使用医保基金行为,滥用“门诊慢性病医保报销”开具辅助用药,超量开药等违规使用医保基金40万元。
 
  2021年8月,河南郑州六院骨科“套标”骗保事件引发广泛关注。当时郑州六院的骗保行为可简单概括为“以次充好”:在手术中,使用价格较低的医用耗材,替代同类价格较高的医用耗材,植入病人体内。这种行为不仅骗取了医保基金,还让患者花了冤枉钱,更可能造成医疗隐患。
 
  上述情况显然得到了医保监管部门的高度重视。行业专家指出,大型公立医疗机构过度诊疗、分解住院、拆分/重复收费等问题依然没有杜绝,基层医疗机构空挂床位、虚假治疗、超限/超量用药等情况普遍存在,定点医疗机构与供应商之间内外勾结,不合理使用药械联合骗保的问题突出;这些问题将在新一轮飞行检查的大数据信息中无所遁形。
 
  国家医保局相关负责人此前公开表示,医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处骗保行为,对涉案定点医疗机构,按照相关法律法规,不仅要处以行政罚款,还要暂停直至解除医保服务协议;涉及犯罪或其他领域有关问题的,还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。
 
  不难看出,国家层面多次对基金监管工作作出重要部署,明确要求加强医保基金使用监管,坚定不移严厉打击欺诈骗保行为。随着医保监管不断深入,医保基金的使用将更加透明和规范,无论是医疗机构还是医药器械企业,都必须抛弃侥幸心理,守好合法合规底线。
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