河北雄安新区城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）

news.PharmNet.com.cn　2023-02-03　雄安新区公共服务局　字号：放大正常

　　第一章总则

　　第一条为健全雄安新区（以下简称“新区”）城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《河北雄安新区条例》《河北省人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》（冀政发〔2017〕5号）等有关法律法规和政策规定，结合新区实际，制定本办法。

　　第二条坚持以人民健康为中心，遵循政策制定与新区规划纲要相衔接、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应原则，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。

　　第三条新区作为独立医保统筹区，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”），与职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其他医疗保障制度相衔接。

　　第四条居民医保基金实行新区统筹，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定筹资标准和保障待遇，建立筹资和待遇动态调整机制，促进制度可持续发展。

　　第二章参保登记

　　第五条本办法适用于新区统筹区域内未参加职工基本医疗保险或其他医疗保障制度，且符合以下条件之一的人员：

　　（一）具有新区户籍，年龄满18周岁的人员；

　　（二）具有新区户籍的中小学生和婴幼儿；新区全日制普通高等院校（包括民办高校）、科研院所、中等职业学校、特殊教育学校等就读的在校学生以及非在校的18周岁以下的新区户籍人员；全日制普通高等院校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非新区生源的在校学生（以下简称“学生儿童”）；

　　（三）在新区取得《外国人永久居留身份证》的外国籍人员；取得新区居住证的非本地户籍居民、港澳台人员及其未成年子女；已在新区参加职工基本医疗保险的港澳台人员和外国籍人员的未成年子女；

　　（四）根据实际情况可以参照本办法执行的其他人员。

　　第六条符合参保条件的新区户籍居民到户籍所在地医保经办机构办理参保登记。其他符合参保条件的人员到居住地医保经办机构办理参保登记。全日制普通高等院校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非新区生源的在校学生参保登记工作由所在学校负责。

　　加强与税务部门衔接，推行线上缴费参保与线下登记参保并行模式。

　　第七条居民医保按照自然年度计算参保缴费和待遇享受周期。实行年预缴费制度，原则上每年10月1日至12月31日为集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期。

　　第八条当年取得新区户籍或居住证的城乡居民，自取得之日起90天内办理参保登记，并足额缴纳当年基本医疗保险费（含政府补助资金）的，自缴费之日起享受居民医保待遇。

　　第九条新生儿自出生之日起90天内，可在取得身份证号码后，由监护人办理参保缴费，自出生之日起享受居民医保待遇；90天内跨年度参保的，可自愿选择是否补缴上年度基本医疗保险费，补缴后可报销出生后发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。新生儿自出生之日起90天后办理参保登记，参照当年取得新区户籍的居民参保政策执行。

　　第十条加强对脱贫人口、特困人员、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口等符合条件的困难群众参保工作，确保困难群众动态纳入居民医保覆盖范围。

　　第十一条具有新区户籍且无其他基本医疗保险的判处管制、宣告缓刑、假释和暂予监外执行的社区矫正对象，可参加居民医保。

　　第十二条参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化由职工医保切换到居民医保，且中断缴费3个月（含）以内的，在足额缴纳居民基本医疗保险费后，即可享受医保待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，在足额补缴基本医疗保险费后，从补缴次月起享受待遇，中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第十三条参保人员有下列情形之一的，停止享受居民医保待遇：

　　（一）服役人员自服役之日起；

　　（二）服刑人员自服刑之日起；

　　（三）参保人员死亡的，自死亡之日起；

　　（四）按有关规定确定的其他情形。

　　第十四条参保人员缴纳居民基本医疗保险费后，未进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹地区参加居民医保的，可依申请为个人办理退费。

　　第三章基金筹集

　　第十五条居民医保基金按照个人缴费与政府补助相结合的筹资方式筹集。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予资金扶持或资助。

　　第十六条居民医保基金由下列各项构成：

　　（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）各级政府补助资金；

　　（三）集体、单位或其他社会经济组织扶持、资助资金；

　　（四）利息收入；

　　（五）依法纳入的其他资金。

　　第十七条居民医保筹资标准分为两档，参保人员可自愿选择一档或二档缴费。

　　（一）一档的个人缴费和政府补助资金标准参照国家和省公布的标准确定；

　　（二）二档的个人缴费标准按照上年度新区居民人均可支配收入的一定比例确定，政府补助资金标准参照国家和省有关规定执行。

　　具体方案由雄安新区公共服务局会同有关部门另行制定，报雄安新区管委会批准后执行。

　　第十八条政府补助资金分担比例按照国家、省和新区有关规定执行。全日制普通高等院校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职的在校学生政府补助资金按学校隶属关系，由同级财政承担。

　　第十九条脱贫人口、特困人员、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口等符合条件的困难群众，个人缴费部分按相关规定给予资助。

　　第四章待遇保障

　　第二十条居民医保基金支付范围：

　　（一）普通门诊医疗费；

　　（二）高血压和糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药、慢性病病种、特殊病病种、特殊规定药品等的门诊医疗费；

　　（三）住院医疗费；

　　（四）住院分娩医疗费；

　　（五）家庭医生签约服务费（一般诊疗费）；

　　（六）因意外伤害发生的医疗费用；

　　（七）国家和省规定的其他费用。

　　第二十一条门诊医疗待遇

　　在一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内门诊医疗费用，由居民医保基金按以下规定支付：

　　（一）普通门诊医疗费

　　按一档缴费的，起付标准为50元，支付比例为50%，最高支付限额为200元。按二档缴费的，不设起付标准，支付比例为50%，最高支付限额为400元。

　　（二）“两病”门诊用药、门诊慢性病、门诊特殊病医疗费。

　　1.“两病”门诊用药医疗费。不设起付标准，支付比例为50%，最高支付限额为高血压225元、糖尿病375元。

　　2.门诊慢性病医疗费。起付标准为500元，支付比例为70%，门诊慢性病单病种最高支付限额为1500元，患两种及以上慢性病的最高支付限额为3000元。

　　3.门诊特殊病医疗费。一个自然年度只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别医疗机构确定，支付比例和最高支付限额参照住院标准执行。

　　“两病”门诊用药保障，门诊慢性病、特殊病保障的具体管理办法由新区公共服务局会同有关部门另行制定。

　　（三）特殊规定药品医疗费

　　特殊规定药品的具体管理办法由新区公共服务局会同有关部门另行制定。

　　第二十二条住院医疗待遇

　　在一个自然年度内，参保人员每次在定点医疗机构住院发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由居民医保基金按以下规定支付：

　　（一）起付标准

　　按一档缴费的，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为100元，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为2000元。按二档缴费的，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为100元，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为1800元。

　　（二）支付比例

　　一级及以下医疗机构为90%，二级及以上医疗机构为75%。

　　学生儿童在二级及以上医疗机构住院的，支付比例提高10个百分点。

　　参保人员在河北省内各级中医医疗机构住院的，支付比例提高2个百分点。

　　参保人员未按规定办理跨省异地就医备案手续的，支付比例降低10个百分点。

　　（三）参保人员在医疗机构发生的政策范围内的日间手术医疗费用纳入医保支付，待遇参照住院标准执行。

　　（四）特殊治疗情况按以下规定执行：

　　1.因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）和脑瘫多次住院的参保人员，一个自然年度内只负担一次最高级别医疗机构起付标准。

　　2.因病情需要，因同一病种在多家医疗机构连续住院治疗的参保人员只负担一次最高级别医疗机构起付标准。连续住院治疗指连续两次住院的首次出院、二次入院在3日内完成的住院过程。

　　3.住院治疗过程跨待遇享受期的，连续缴费的参保人员按出院时间确定其医保待遇支付年度；未连续缴费的参保人员在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，按参保年度享受医保待遇。

　　4.门诊急诊抢救与住院不间断的，发生的政策范围内的医疗费用，按照住院医疗待遇执行。

　　5.新区统筹区域内入院前3天、统筹区域外入院前5天和本次入院疾病相关的门诊检查化验费用并入本次入院费用。参保人员因所在医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需到其他医疗机构检查治疗的，其费用并入本次住院费用。

　　第二十三条建立连续参保缴费激励约束机制。自2022年起，在新区参加居民医保的参保人员，连续缴费满2年的，次年可适当提高普通门诊最高支付限额，提高额度为50元。未连续缴费的不再享受提高额度。

　　第二十四条符合“白内障患者复明工程”条件的参保人员，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的，居民医保基金按每例500元的定额标准给予补助。

　　第二十五条参保人员住院自然分娩和选择性剖腹产的，由居民医保基金定额报销500元；病理性剖腹产的，由居民医保基金定额报销1200元。发生医疗费用低于定额标准的，据实报销。

　　第二十六条在一个自然年度内，政策范围内的普通门诊、“两病”门诊用药、门诊慢性病、门诊特殊病、住院等医疗费用，居民医保基金累计最高支付限额：按一档缴费的为20万元，按二档缴费的为25万元。

　　第二十七条符合新区规定的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的医疗费用，按规定从居民医保基金中支付。

　　第二十八条居民医保基金不予支付下列医疗费用：

　　（一）应从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应由第三人负担的；

　　（三）应由公共卫生负担的；

　　（四）在非医保定点医药机构就医的；

　　（五）在境外就医的；

　　（六）体育健身、养生保健消费、健康体检的；

　　（七）在优质优价病房发生的全部医疗费用，优质优价病房指医疗机构开设的特诊、特需、国际合作病房（区）、VIP病房（区）、贵宾病房（区）等；

　　（八）因非疾病治疗项目发生的全部医疗费用，非疾病治疗项目包括美（整）容、矫形、近（远、弱、斜）视治疗、生理缺陷治疗、戒毒治疗、各种义齿、义眼、义肢及助听器安装（拆除）、胚胎移植、人工授精、不孕不育治疗、各类鉴定、科研性和临床验证性治疗等；

　　（九）按照国家、省和新区规定不应由居民医保基金支付的其他情形。

　　第五章就医结算

　　第二十九条参保人员应持社会保障卡（医保电子凭证、电子社保卡等）在定点医药机构就医购药，定点医药机构应进行实名核验。

　　第三十条按照国家和省有关规定执行住院和门诊费用跨省异地就医直接结算以及省内就医无异地政策。直接结算时，执行就医地规定的支付范围及有关规定，起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。实行异地就医业务协同管理和监督检查。

　　第三十一条参保人员在新区定点医药机构发生的医疗费用，应个人负担的部分，由个人直接与定点医药机构结算；应居民医保基金负担的部分，由医保经办机构与定点医药机构结算。

　　在直接联网的异地定点医药机构（含省内及跨省异地就医定点医药机构）发生的医疗费用，应个人负担的部分，由个人直接与定点医药机构按规定即时结算；应居民医保基金负担的部分，按照国家、省和新区有关规定结算。

　　在非直接联网的异地定点医药机构发生的医疗费用，由参保人员全额垫付，原则上应在出院后6个月内，向参保地医保经办机构按规定申请报销。

　　第三十二条深化医保支付方式改革，实行以按病种分值付费（DIP）为主，按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

　　第三十三条医保部门应及时与定点医药机构结算医疗费用。具体结算办法由新区公共服务局会同有关部门另行制定。

　　第三十四条按照国家和省有关要求制定医保支持中医药传承创新发展的政策措施，完善适合中医药特点的支付政策，支持中医医药机构参与医保定点服务。

　　第六章医药服务

　　第三十五条居民医保定点医药机构按照属地管理与分级管理相结合原则实行协议管理。医药机构可以向医保经办机构提出承办医保定点医药服务申请，医保经办机构应及时将符合条件的医药机构纳入医保协议管理，签订服务协议。

　　第三十六条建立定点医药机构年度考核与退出机制。年度考核结果与定点医药机构服务协议保证金返还、监管等级、协议续签和终止等相挂钩。

　　第三十七条定点医药机构应建立内部医药服务管理制度，设立相应的管理机构，配备专（兼）职管理人员，做好医药服务各项工作。

　　第三十八条医保行政部门和医保经办机构应按照规定权限做好药品、医用耗材、医疗服务项目等支付标准和收费政策的组织制定和实施工作，建立医疗服务项目价格动态调整机制及医药服务价格监测与信息发布制度。

　　第七章基金监管

　　第三十九条居民医保基金执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度、会计制度和审计制度。居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用。

　　第四十条居民医保基金通过预算实现收支平衡。建立居民医保基金缺口分担机制，新区管委会及县级人民政府按照社会保险基金财务制度规定的顺序对基金收支缺口进行弥补。

　　第四十一条医保经办机构应定期向医保行政部门、财政部门报送居民医保基金收支情况，并向社会公布，接受监督。

　　第四十二条医保行政部门应会同卫生健康、市场监督管理、公安、审计等部门加强对定点医药机构及其工作人员、参保人员的监督检查。依托智能监控，强化社会监督，引入第三方监管力量，打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

　　第四十三条医保经办机构应建立运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。

　　第四十四条医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构及其工作人员，参保人员等违反本办法规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规中相应法律责任规定执行。

　　第八章部门职责

　　第四十五条新区管委会及县级人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，加强对居民医保工作的组织和经费保障。乡镇级人民政府应按规定做好居民医保相关工作。

　　第四十六条新区医保行政部门负责新区居民医保政策的制定和实施，指导县级医保部门做好本行政区域内的居民医保管理工作。各级医保经办机构负责参保登记、个人权益记录、待遇支付等经办服务工作。

　　第四十七条财政部门负责居民医保基金财政专户的管理、政府补助资金的预算管理和医保结算资金的划拨。税务部门负责居民医疗保险费的征缴，确保基金应收尽收。卫生健康部门负责加强各级医疗机构建设，规范定点医疗机构服务行为，促进分级诊疗。教育部门负责指导各类学校做好在校学生参保工作。民政、乡村振兴部门负责按规定做好特困人员、低保对象、脱贫人口、返贫致贫人口、易返贫致贫人口等困难群众的认定工作，提供相关数据信息。公安、市场监督管理、审计、司法等部门，按照各自职责范围做好有关工作。

　　第九章附则

　　第四十八条在城乡居民基本医疗保险制度基础上，建立城乡居民大病保险制度，大病保险资金从居民医保基金中提取。具体实施办法由新区公共服务局会同有关部门另行制定，报新区管委会批准后执行。

　　第四十九条本办法由新区公共服务局负责解释。

　　第五十条本办法自2023年1月1日起施行。

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