新一轮定点药店整治风暴即将来袭？
新一轮定点零售药店整治风暴即将来袭！
日前，辽宁省鞍山市表示将从本月20日起，开展“规范定点零售药店经营行为 打击医保卡违规使用”专项行动，进一步规范全市定点零售药店经营行为，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的准备工作。
鞍山市医疗保障局表示，此次专项行动，是在全国上下推进职工医保门诊共济保障机制改革的背景下开展的一项重要工作，也是为做好定点零售药店纳入门诊统筹管理采取的一项重要措施。
01严肃纠正这些行为
鞍山市医疗保障局相关人士介绍，此次专项行动意义重大，将进一步整顿和规范全市定点零售药店的经营管理，坚决查处、打击各种违规使用医保个人账户资金的行为，维护医保基金安全，为做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作奠定坚实基础。
据了解，此次专项行动分为三个阶段进行。2月20日至2月26日，为定点零售药店自查自纠阶段。要求全市各定点零售药店严格按照《定点零售药店服务协议》及相关要求，逐项对照自检自查，并自觉纠正违反协议相关规定行为，形成自查自纠报告，于2月24日下班前报送至鞍山市医疗保障事务服务中心个人账户服务部。
2月27日至3月17日为现场稽查阶段。由鞍山市医保局统一指挥调度，市、县、区医保局、医保中心稽查力量，组建稽查小组。根据定点零售药店布局，划分区域分片负责，落实稽查任务。
在规定时间内对区域内定点零售药店进行全面稽查，严肃纠正超经营范围摆放和出售生活用品、洗涤用品、食品（包括米、面、油、蛋）化妆品等违规现象，打击使用医保卡刷卡变相购买上述物品的违规行为。对自查自纠后依然存在典型违规问题的定点零售药店，一查到底，严肃处理。
3月18日至24日为总结验收阶段。鞍山市医疗部门将全面汇总专项行动中发现的定点零售药店违规使用医保个人账户资金的各种情况，视情节轻重分别给予相应的处罚。分析总结专项行动中发现的各种问题，并有针对性地提出限期整改要求，为下一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作积累经验、奠定基础。
整个专项行动中将坚持奖惩并举，严厉惩治个别定点零售药店利用各种手段套取和骗取医保基金的违规违法行为，坚决维护个人账户基金安全。同时鼓励群众参与监督举报，对提供真实案件线索的，一经查实，兑现举报奖励。
02高强度检查或成今后主旋律
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，如何管好用好这笔钱关系到广大人民群众的切身利益。越来越多的定点药店进入门诊统筹管理体系，意味着医保基金监管将迎来新的考验。如纳入门诊统筹管理后，药店销售的药品按比例报销后价格有所下降，有可能滋生倒卖医保药品的骗保行为，这些都对医保基金的监管提出了新的挑战与要求。
国家医保局在《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》）提出“健全退出机制”等要求，为定点零售药店的严监管定了基调，高强度的检查或将成为今后的主旋律。
《通知》强调，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实行“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。
此外，《通知》要求“定点零售药店应按要求向医保部门上传药品'进销存'数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准备、及时。”这一规定从源头上防范了定点药店非法倒卖药品的行为。
与此同时，为优化职工医保门诊共济保障机制改革的配套措施，多地加速了将药店纳入门诊统筹的步伐，如湖北武汉两天内将5000家药店纳入门诊统筹管理，内蒙古呼和浩特市医疗保障局提出了“先准入、后规范”的原则，迅速将一批符合资格的定点药店纳入门诊统筹。
不过，流程的简化，意味着事中事后监管的加强。呼和浩特在文件中提到，各级医疗保障部门会对定点零售药店进行抽查，发现聚敛盗刷社会保障卡、哄抬药价、套现、串换、开大处方、购买非药品等违法违规违约行为，将按相关法律法规从严、从重处罚，情节严重者取消定点零售药店资格，一年内不得重新申报。涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理，法定代表人列入失信人员名单。
03持续加大医保基金的监管力度
近5年来，国家医保局持续打击欺诈骗保，累计检查医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，评定184家医药企业失信等级并实施惩戒。在推动基金监管行政执法的标准化、规范化方面，近年来，国家医保局出台了一系列规范性文件。
于2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，将医保基金监管纳入法制化管理轨道，明确规定了有关部门、医药机构及人员、参保人员等各方权利和责任。国家医保局在行政处罚、执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚等方面集中研究制定了一批规范化管理文件，建立健全职责明晰、权威高效的基金监管规范标准体系，确保依法履职。
行政处罚方面，印发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》；执法权限方面，印发了《医疗行政执法证件管理办法》；执法文书方面，印发了《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》；执法程序方面，《医保系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法（试行）》等也已印发实施。
在建立部门联席机制方面，2018年至2021年，国家医保局多次联合公安部、国家卫生健康委等部门，建立协作机制、联合惩戒机制等，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改，联合开展抽查复查和飞行检查。许多地区结合实际建立了部门联席会议工作机制，探索建立一案多查、一案多处的工作机制。
于2023年1月1日正式施行《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。
与此同时，国家医保局陆续开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制，守护好人民群众的每一分看病救命钱。
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