169个品种亮了！儿科、罕见病领域利好不断
近日，广东发布《超药品说明书用药目录（2023版）》，共纳入169个药品，涉及308条用药信息，重点破解儿科药短缺、抗肿瘤/抗菌耐药等临床用药难题。其中，10个品种超说明书适应症达5项及以上，4款单抗位居前列，不乏2022年全球销售额超200亿美元的重磅炸弹，以及正大天晴药业、信达生物、罗氏等在中国公立医疗机构终端超46亿元的潜力品种。超药品说明书用药已写入法条，四个前提条件及三大用药需求值得关注。
169个药品解锁“新用法”，解困儿科药短缺、抗肿瘤/抗菌耐药......
“超说明书用药”是指超出药品说明书所标明的适应症范围而用药的行为。
2021年8月，国务院正式发布《中华人民共和国医师法》，于2022年3月1日正式施行，并首次将诊疗指南和循证医学证据下的超说明书用药写入法条。这意味着，对容易引发医患纠纷的“超说明书用药”问题从法律层面进行了规范，赋予医生“超说明书用药”的自主权，超说明书用药从此有了法律保障。
今年7月，广东省药学会发布《超药品说明书用药目录（2023版）》（下文简称2023版目录），共纳入169个药品（文末附品种名单）。
与2022版相比，新版目录增加了64条用药信息，涉及来那度胺、仑伐替尼等抗肿瘤大品种，和依维莫司、盐酸鲁拉西酮、甘精胰岛素等超说明书用于儿科领域的药品。同时，新版目录也删减了25条用药信息，涉及帕罗西汀（广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍）、普瑞巴林（癫痫发作辅助治疗）、氯沙坦钾（慢性心力衰竭）等品种。
临床用药端都存在一个共识，药品说明书在治疗方案面前存在着难以替代解决的滞后性，药品的超说明书使用规范化，无疑有助于供应短缺的儿科药、易产生耐药的抗肿瘤药及抗菌药等临床用药需求的选择。
来那度胺是由新基制药（后被BMS收购）开发，是全球治疗多发性骨髓瘤的金标准口服药物。此次2023版目录允许该药超说明书用于：①与利妥昔单抗联合边缘区淋巴瘤（MZL）；②含硼替佐米治疗后，复发或进展的套细胞淋巴瘤（MCL）。显然，这对相关肿瘤耐药患者而言是一大福音。
米内网数据显示，来那度胺2022年在全球销售规模接近100亿美元，而在中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心及乡镇卫生院（简称中国公立医疗机构）终端销售额突破12亿元，同比增长8.19%。目前，来那度胺胶囊已有10款仿制药获批上市，并通过一致性评价，有望成为新一轮国采中企业角逐的热品。
近年来中国公立医疗机构终端来那度胺销售趋势（单位：万元）
来源：米内网中国公立医疗机构药品终端竞争格局
依维莫司由诺华研发，是FDA批准的首个mTOR抑制剂，临床用于预防心/肾移植术患者移植物排异、乳腺癌、结节性硬化症等，2022年全球销售额超8亿美元。
2023版目录新增依维莫司可超说明书用于结节性硬化症（TSC）相关部分性癫痫的2岁及以上儿童患者的辅助治疗，有望进一步满足儿科罕见病领域的用药需求。
依维莫司片企业申报上市情况
来源：米内网中国申报进度（MED）数据库
适应症TOP10品种出炉！涉及正大天晴、信达生物、默沙东......
2023版目录中，超说明书适应症达5项及以上的品种有10个。从治疗亚类上看，抗肿瘤药为主力，占据8个席位，其余2个为精神安定药。
2023版目录适应症TOP10品种
来源：广东省药学会官网，米内网整理
适应症TOP10品种中，帕博利珠单抗、吉西他滨、利妥昔单抗、纳武利尤单抗及伊匹木单抗5个抗肿瘤药以6个及以上超说明书适应症位居前列。
帕博利珠单抗（俗称K药）是一款当红的抗肿瘤PD-（L）1单抗，至今获批适应症超40项，覆盖黑色素瘤、非小细胞肺癌、淋巴瘤等20多个癌种，2022年其全球销售额超过200亿美元。2023版目录中，该药新增超说明书适应症多达8项，包括儿童/成人难治性纵膈大B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）癌症等，将为更多肿瘤患者提供了新的用药选择。
近年来帕博利珠单抗全球销售趋势（单位：亿美元）
来源：米内网跨国上市公司数据库
利妥昔单抗是由罗氏研发的一款靶向CD20的治疗性单克隆抗体，为全球首个抗肿瘤靶向单抗药物。米内网数据显示，该药2022年在中国公立医疗机构终端销售规模超过46亿元，目前已有正大天晴药业、上海复宏汉霖及信达生物3家企业的生物类似药获批上市。
据统计，利妥昔单抗在国内已获批非霍奇金淋巴瘤、滤泡中心淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等4项适应症，而在2023版目录中，该药被允许超说明书用于多个免疫疾病的治疗，涉及系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肉芽肿性多血管炎等，有望推动其销售市场的扩容。
利妥昔单抗在中国获批及在研适应症情况
来源：米内网全球药物研发数据库
吉西他滨是非小细胞肺癌、胰腺癌及乳腺癌等癌种的一线用药，2023版目录中，该药可超药品说明书用于非霍奇金淋巴瘤、胆管癌、膀胱癌等细分癌种的治疗，可见其产品潜力十足。
纳武利尤单抗（俗称O药）在2023版目录中新增了1条超说明用药信息——联合含铂双药化疗用于可切除非小细胞肺癌（NSCLC）成年患者的新辅助治疗，将进一步满足不同临床需求的NSCLC患者。
2021年6月，伊匹木单抗（俗称Y药）联合纳武利尤单抗（被誉为“免疫双子星”）获批用于非上皮样恶性胸膜间皮瘤，成为中国首个且唯一的双免疫疗法。此前，“O+Y”组合疗法也曾获FDA批准用于肝癌、肾癌、非小细胞肺癌等，不难发现，上述疗法被纳入2023版目录也是有据可循。
“四个前提”缺一不可，“三大需求”值得探索
药品超说明书使用写入法条是件好事，体现了尊重科学、尊重实践的精神，把责任界限划清楚，才能尽可能地将医疗事业做得更和谐，但也不能盲目的依照超说明书用药内容照本宣科，而是把超说明书用药的前提与合理性界定清楚。
仔细审读新版《医师法》的条文，可以发现四大前提条件，缺一不可：①药品具有循证医学证据；②没有其他更安全有效、经济合理的治疗手段；③患者知情同意；④医院建立了相关的管理机制。
随着法律的完善，药学会及相应医疗机构对超说明书用药的规范管理将逐步建立。超说明书用药不是医生的个人行为，而是归属于医疗机构层面的一种诊疗行为，需要建立管理制度来严格规范用药行为，比如处方审核、临床会诊等，医生本人则需要在超说明书用药时上报院方备案，由院方进行定期评估、防控风险。
超说明书用药的规范化，让我们看到一切以临床需求为导向、以患者利益为根本目的的内容都是值得被鼓励的。同样，我们也需以正确的眼光来看待超说明书用药，充分探索它的发展及未来。
首先要明白，超说明书用药的根本是为了疾病治疗的需要。
临床医学在探索、发现中不断前进，其发展对治疗药物提出新的需求：要么开发新的药物；要么在已有药物中发现新的用途。对于后者，超说明书用药将不可避免，这也在某种程度上促进了临床药学的发展。
其次，在一定程度上打破儿科药的局限性。
超说明书用药包括超出说明书适应症、适用年龄、给药途径及剂量的用药，在儿科领域相对使用更多。因为儿童（尤其是新生儿）器官功能不成熟、药物吸收情况不易明确，药物临床试验难开展，通过审批的儿科药本就不多。为治疗患儿，超说明书用药也是其中一种解题途径。
再者，尽可能地弥补说明书的滞后性。
医药学学科是实践科学，而药品说明书总是滞后于医药学的实践和发展，以至于药品说明书的内容具有滞后性和不完整性的特点。随着药品上市，临床用药经验的积累，药品说明书的内容也需要更新。但是，由于药品说明书修订起来和法律的修订一样，需要一定的周期，有时难以与临床用药同步进展，超说明书用药更能满足临床患者需求、填补治疗空白。
结语
总体而言，超说明书用药可能会带来一些风险，但如果能够得到严格监管，在流程合法合规、确保安全性的前提下，让更多药物的“新用法被解锁”，惠及更多的用药患者，又何乐而不为呢？
来源：米内网数据库、广东省药学会官网
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