国家医保局：2024年追回医保基金275亿元
1月17日，国家医保局召开新闻发布会，国家医保局各单位负责人就2025年工作安排进行了介绍。中新健康从新闻发布会上获悉，2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。
对于医药行业来说，创新药迎来利好。国家医保局有关负责人表示，今年年内将发布第一版医保丙类目录。2018年以来，国家组织药品耗材集采共节约了4400亿元，其中3600亿用于支持谈判的创新药进入医保目录，“也就是说集采节约的资金的80%都用于支持创新药。”
医药反腐也被提及，国家医保局医药价格和招标采购司司长丁一磊表示，在媒体播放的医药领域反腐视频，深刻指出了部分药品价格虚高的重要根源。这些涉案人员的现身说法说明了药价虚高既是价格问题，又是腐败问题。
2024年全国共追回医保基金275亿元
国家医保局基金监管司司长顾荣在今日在京召开的国家医保局新闻发布会上表示，2024年，国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的决策部署，坚决看护好人民群众的“治病钱”“救命钱”，不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。
一是强化检查惩处力度。2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。
二是强化大数据监管。研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。积极推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。
三是强化行业自律。坚持宽严相济的理念，压实定点医疗机构主体责任，梳理制定问题清单，帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为；压实定点零售药店主体责任，广泛组织医药企业和药店参加药品追溯码监管应用恳谈活动；压实医务人员主体责任，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”，引导相关人员自觉管好手中“一支笔”。
四是强化社会监督。首次召开社会监督暨举报奖励大会，首次公开发放20万元最高奖励，凝聚全社会力量共同守护医保基金安全。
药价虚高既是价格问题，也是腐败问题
“怎么持续通过集采挤出药耗价格虚高水分，既反医药领域腐败，又减群众负担？”对此，国家医保局价格招采司司长丁一磊表示，在媒体播放的医药领域反腐视频，深刻指出了部分药品价格虚高的重要根源。这些涉案人员的现身说法说明了药价虚高既是价格问题，又是腐败问题，具体体现在三个方面：
一是生产同一种药品的企业有若干个，哪个生产企业的药品能进院，进院能卖多少，相当一部分是由代理商在操作。
二是虚高药价的大部分由代理商获取，并流向灰色地带，既加重群众负担，又污染了行业生态，而生产企业却没有获得相应收入。
三是在代理商眼里，从生产企业拿货的底价和其销售价之间的价差大、适应症万能，才是好药、才好操作，而药的质量好坏反而并不是决定因素。
丁一磊表示，集中带量采购就是针对这样的行业现象，挤出药耗价格虚高水分、减轻群众负担、净化流通环境的作用，概括起来是四个方面。
一是集采阻断灰色空间。集中和带量这两个关键操作，跳开了代理商环节，医院公布采购量，生产企业公开竞争，中标企业药品直接进医院，按照医院预先报量销售。企业一次集采中标，就可实现进入全国或地区大批医院和规模化销售，不需要代理商这个环节再去逐个医院的进院和维护。集中带量采购让药品销售的核心竞争力由水面下的灰色操作转变为阳光下的公开竞争，由此形成了药价降低的主要空间。
二是集采遵循市场规律。集采非新药，新药不集采，集采的药品耗材是有多家企业生产的，在产能大于需求的前提下，生产企业争取交易机会，且尊重供求关系是商品领域普遍规律。从医保的角度来看，希望竞争激烈度保持在合理范围，但这需要行业自身走到差异化发展道路上，主动避免在同一种成分、同一个靶点上过度重复立项，避免加剧供大于求，医保部门愿意看到一个药物由适量的企业生产，希望产能和需求基本匹配，不愿看到37家甚至50家企业同时生产一种药物，产能数十倍、数百倍于需求，这种情况下，市场竞争的压力必将把价格拖到谷底。
三是集采促进动能转换。2024年医保目录新增了38种创新药，给药企极大鼓舞。这恰恰是因为集中采购节约基金留出来的空间，2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元。也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，自助餐没有降档，而是保证质量的前提下老菜品批量采购，且增加了很多新菜，集采充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合促进新质生产力发展方向。
四是集采符合民心民意。集采惠及广大人民群众，在过去5年里，许多终身服药的慢病患者负担显著减轻，许多收入不甚宽裕的群体也有能力负担起更高级的药物，更多听障人士有条件用上人工耳蜗，更多老年人有意愿换上一口好牙。绝大多数患者欢迎集采，世界卫生组织也多次推介中国的做法，人民群众的支持与信任是集采越走越稳的最大靠山。
“当然，也有少数群众本着‘一分价钱一分货’的朴素观点，担心降价后的药品质量。”丁一磊表示，国家集采走过的5个年头已经证明药品质量值得信任。在此，也呼吁大家擦亮眼睛，虚高的价格原来就没有形成企业利润、没有用在质量上、没有用来研发创新药，而是进入了中央纪委专题片中腐败分子家中的夹墙里。希望全社会共同形成药价虚高部分坚决挤压的共识和磅礴力量。
针对一些医药企业因商业贿赂等行为被各地医保部门给予惩戒等问题，国家医保局价采中心副王小宁表示，医药购销领域回扣、带金销售等行为严重败坏行业风气，导致药品耗材的价格被层层加码，最终转嫁到患者头上，严重损害了群众的切身利益。
创新药迎多重利好：年内形成丙类目录
国家医保局有关负责人表示，7年来，国家医保药品目录已经累计新增了835个新药好药，特别是去年医保新增的全球新的创新药达到了38种，创历年新高，医保部门真正支持创新，支持真创新，支持差异化创新的导向进一步得到了彰显。
同时，对于社会各界高度关注的丙类药品目录，国家医保局有关负责人表示，2025年内将发布第一版医保丙类目录。
丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。同时，也将打通丙类目录与基本医保目录间的通道，做好衔接。
丙类目录与国家基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年内发布第一版。工作程序拟参照基本医保目录调整程序，但会坚持发挥市场在资源配置中的决定性作用，制定过程中充分调动保险公司、保险行业专家等参与积极性，丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。
同时，国家医保局将探索优化调整医保支付政策，对于丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。具体工作方案将在完善后争取尽快公开征求社会意见。
此外，由于丙类目录需要与商业保险产品对接，需要留有一定时间，从今年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计4月初开始申报，争取9月份完成。为尽量减少对行业的影响，今年我们拟采取预申报的过渡措施，预计今年5月底前获批的新药可提前进行申报，在专家评审前正式获批就可以参加评审。
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