河北省医保局关于进一步做好医保数据工作组工作的通知
各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区公共服务局，省本级医疗保障经办机构：
为深入贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》《关于印发按病组和病种分值付费特例单议和数据工作组工作规则（参考版）的通知》精神，持续深化医保支付方式改革，完善按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费机制，促进医保、医疗协同发展和治理，进一步提升医保工作透明度，发挥医保数据赋能医疗机构发展的作用，以数据共享赋能医疗机构精细化管理，确保各统筹地区医保数据工作组全面覆盖，定期向定点医药机构亮医保基金家底、评两定机构绩效、稳定医疗机构预期，促进共享共治，现就进一步做好我省医保数据工作组工作通知如下：
一、高度重视医保数据赋能医疗机构工作
医保数据工作组是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的重要举措，是加强医保部门与定点医疗机构、定点零售药店信息互通、改革协同的重要抓手，是管好用好医保基金，提高医保治理能力和水平的重要手段。医保数据赋能医疗机构，有利于提高定点医药机构医保基金使用预期，合理配置资源，增进改革协同；有利于落实基金支出预算，加强基金管理，提高基金使用效率，维护基金安全；有利于定点医药机构完善内部管理，规范服务行为，防止由于不合理行为导致基金跑冒滴漏。各级医保部门要高度重视，建好数据工作组、用好工作机制、发挥好数据赋能作用，以公开促理解、以公开促治理、以公开促发展，形成医保医疗改革合力。
二、明确数据工作组构成和职责
（一）人员构成
工作组成员由统筹地区医保部门医药管理、规划财务、医保经办、数据管理等相关工作同志，以及定点医药机构代表等组成。其中，定点医疗机构代表应由医疗机构推荐产生，主要为医疗机构院领导、财务、医保等业务处室负责人。原则上每家定点医疗机构可推荐2人，形成工作组成员库。医保部门从成员库中抽取工作组成员，人数不少于8人，原则上三级医院不少于2人，二级医院不少于3人，一级医院及基层医疗卫生机构不少于3人。第三方运维单位人员等不作为数据工作组成员。工作组实行召集人负责制，一般由统筹地区医保医药管理相关工作负责同志担任召集人。工作组中定点医疗机构代表任期一年，原则上不连任。有条件的统筹区可邀请人大代表、政协委员参加，更好争取社会认同。
（二）工作职责
数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公布和医疗机构的意见收集。定期对医保基金收支、基金结算、医疗机构服务质量和效率数据等进行分析，形成数据分析简报，组织数据沟通会，面对面与定点医疗机构沟通数据分析结果，同时收集医疗机构对于数据分析、医保基金结算、支付方式改革等方面的意见建议。
1.负责DRG/DIP付费过程中数据采集、分析、公开等工作，促进信息共通共享。
2.定期向定点医疗机构“亮家底”，包括医保基金运行、总额预算、DRG/DIP付费、结算清算、结余留用等信息，提高医保工作的透明度。
3.加强数据应用与分析，有条件的地区可以定期形成数据分析简报，向定点医疗机构公开。
4.收集医疗机构对于数据分析、共享公开，以及支付方式改革等方面的意见建议。
5.医保部门需要公开明确的其他情况。
各统筹区应对工作组成员进行合理分工，加强统筹配合，形成工作合力，推动工作落实。
三、医保数据公开内容
工作组建立数据定期公开机制，通过统一医保信息平台或其他可公开可查询的渠道，采取月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开有关医保数据。（带“*”的指标既要公布统筹区整体情况，也要公布各家医疗机构情况）
（一）按月公开数据
基金收入：收入合计，包括职工医保基金收入（征缴收入、其他收入）、居民医保基金收入（个人缴费、财政补助和其他收入）。
基金支出：支出合计，包括职工医保基金支出（统筹基金支出*、住院统筹基金支出*），居民医保基金支出（住院统筹基金支出*）。
基金结余：结余合计，包括职工医保（统筹基金当期结余）、居民医保（当期结余）。
DRG/DIP支付方式：医保结算清单上传率*、医保结算清单质控通过率*，DRG/DIP结算人次占比*，包括按DRG/DIP付费标准结算人次占比*、DRG/DIP病例中据实结算人次占比*，上月医疗机构病例入组情况*、特例单议申请病例数量*（审核通过病例数量*）、特例单议病例数占出院病例数的比例*。
医疗机构服务情况：住院总费用*、次均住院费用*、门诊人次*、出院人次*、门诊住院人次比*、出院人次增长率*、时间消耗指数*、费用消耗指数*、医保外费用占比*。
（二）按季度公布数据
城乡医疗救助：基金收入、医疗救助支出（不含资助参保）。
（三）按年公布数据
基金支出：医保基金支付率*（半年/年）。
基金结余：结余合计，包括职工医保（统筹基金累计结余）、居民医保（累计结余）。
下一年度统筹地区医保总额：住院统筹基金总额、门诊统筹基金总额、按DRG/DIP付费统筹基金总额、其他。
医疗机构服务情况：住院率*（半年）。
四、工作要求
（一）完善工作机制
省医保局按规定公开全省医保基金收支数据。各统筹地区医保部门按要求建立完善数据工作组，完善工作机制、议事规则、工作内容，做好数据公布工作。数据仅作为内部工作使用，严格管理知悉范围，对只能内部掌握不得公开的数据，未经允许不得以任何名义和任何形式对外公开，自行公开造成严重后果的，应承担相应责任。
（二）加强工作落实
各统筹医保部门应于2025年3月31日前至少公布1次数据，之后按要求定期做好相关工作。统筹地区在信息化水平、管理能力允许的情况下，可适度提高公布频次。
（三）加强宣传引导
各统筹区要加强对医保数据公开的对外引导，对数据分析和公开内容及时做好宣传解读，积极引导医疗机构理解医保政策，及时回应社会关切，合理引导医疗机构和参保群众的预期。
（四）加强信息化支撑
切实做好国家医保信息平台DRG/DIP功能模块落地应用，充分发挥全国统一医保信息平台优势，不断完善查询统计功能，逐步实现医保部门实时动态监测，医疗机构及时获取分组结果。省医保局将加强对各统筹区的数据支撑，积极开展医保数据专区建设，为数据共享提供信息化支撑。各级数据管理部门按需求及时提供数据服务。
河北省医疗保障局办公室
2025年2月8日
【版权声明】秉承互联网开放、包容的精神，医药网欢迎各方(自)媒体、机构转载、引用我们原创内容，但要严格注明来源医药网；同时，我们倡导尊重与保护知识产权，如发现本站文章存在版权问题，烦请将版权疑问、授权证明、版权证明、联系方式等，发邮件至pharmnet@netsun.com，我们将第一时间核实、处理。
