解读《关于进一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知》
一、政策背景
为更好保障参保人就医购药，近年来我省全面推进职工门诊统筹购药、“双通道”单行支付管理、门诊慢特病医疗保障等工作，充分发挥定点零售药店药品配备广泛、购药方便快捷等优势，取得积极成效。但从省市医保部门日常监管以及专项飞检情况来看，还存在虚假处方、先药后方、价格虚高、管理失范等现象，损害参保人合法权益，威胁医保基金安全。为更好服务参保群众，维护医保基金安全，迫切需要进一步明确有关事项、制定有关文件，促进定点零售药店管理的规范化。
二、文件主要内容
加强定点零售药店管理总的原则是源头治理、堵塞漏洞、健全机制，在保证患者购药可及性的同时，减少违规行为发生。总的内容有如下几个方面：
一是加强定点零售药店资源规划和纳入退出管理。主要是按照开通医保个账支付、开展职工门诊统筹、开通其他医保统筹业务三个类别分类加强资源规划，督促各地着眼群众就医购药需求和便民利民服务需要动态调整定点数量，明确原则上城区每个街道办事处范围内应至少有1家门诊统筹药店和1家门诊慢特病药店（含1家药店同时开通以上两项业务），每个县市区范围内至少有1家双通道药店。明确了开通个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、双通道等业务的定点零售药店均应开通同城同业务范围异地结算，确保为患者提供便捷服务。另外，督促各地医保部门对符合解除协议情形的要及时按规定解除协议，适用行政处罚情形的要落实行政处罚，不得以协议处理代替行政处罚。
二是规范定点零售药店购药处方。这一文件主要规划三个途径，既加强规范管理、又努力满足群众购药需求。第一个途径是加快医保药品电子处方流转。这主要是定点医疗机构开具处方并上传医保处方平台进行流转，患者经就诊后到药店刷身份证即可进行配药和报销。第二个途径是规范互联网医院处方行为。对互联网医院处方有如下几个措施：1.压实实体医疗机构责任。依托实体医疗机构与市级医保部门签订补充协议，强化实体医疗机构的管理责任，因互联网医院违规被解除补充协议的原则上同步解除实体医疗机构医保定点协议，依托的实体医疗机构原则上应为二级及以上医疗机构。2.纳入医保管理范畴。在本统筹区提供处方服务的由本市医保中心签协议后公布，跨市州提供处方服务的先征得药店所在地市级医保中心同意，再报省医保中心审定公布。3.接入处方流转平台。互联网医院须按规定接入省医保电子处方中心并进行电子处方流转。4.明确处方要求。处方行为必须符合行业主管部门管理办法，应与患者或患者家属进行有效、充分的沟通问诊，严禁使用人工智能等自动生成处方。第三个途径是支持片区药店医院加强协作。主要是鼓励和支持片区内的定点零售药店与定点基层医疗机构建立紧密合作关系，鼓励家庭医生为签约居民开具外配药品处方，通过医保电子处方平台流转至定点零售药店购药，定点基层医疗机构承担所开具处方合规性的主体责任。另外，对确需使用医疗机构外配纸质处方的，省医保局、省卫健委印发的《关于进一步规范医保药品外配处方管理加快电子处方推广应用的通知》（湘医保函〔2024〕66号）已作出明确，应纳入规范管理范畴。同时，要求定点零售药店加强参保患者身份和处方信息查验，认真核查处方的真实性、合法性、规范性、适宜性，按照相关规定和协议提供购药服务。依据互联网医院电子处方配药的，处方须为我省医保医师开具方可纳入统筹基金报销范围。具备使用统筹基金资质的医疗机构所开具的流转处方，方可纳入统筹报销。出售中药饮片并纳入统筹报销的，须提供由具有中医执业资质的医师在医保定点医疗机构内开具的处方，并经中药执业药师审方。
三是加强定点零售药店价格管理。定点零售药店销售医保目录内药品，销售价格参考省医保信息平台招采管理系统挂网价格协议约定。对集采中选药品鼓励按中选价格销售，也可以按照有关规定在集采中选价基础上顺加不超15%销售。支持定点零售药店申请省医保信息平台药品和医用耗材招采管理系统账号，实行上网采购，可实时查询挂网价格。另外，要求各地医保部门积极推广应用定点零售药店公开比价程序，发挥比价程序对药店定价的引导作用，并加强定点零售药店异常价格的核查处置。
四是加强医保信息系统支撑。要求定点零售药店与医保信息系统全接口对接，于6月30日前（其中药品追溯码应于3月31日前）能够上传包括医保结算费用明细、电子票据、药品追溯码及进销存（含药品名称、规格、剂型、厂家、最小计量及最小包装单位支付价、批次、有效期等信息）等全量数据信息，到期未能完成改造并经医保部门验收的，暂停医保结算（含个人账户结算），直至验收合格方可重启医保结算。另外，及时开发医保信息系统审核校验功能，通过校验提醒减少定点零售药店违规行为。
五是全面加强定点零售药店医保协议管理和基金监管。在协议管理方面，提出了配药行为规范、流转处方规定、信息系统对接、资料留存备查、全程追溯扫码等要求都应纳入协议管理范围，不符合相关要求、不落实管理规定的零售药店不得纳入定点，已经纳入的定点零售药店应协商解除协议。在监管方面，主要是强化定点零售药店自我管理主体责任，明确定点零售药店要落实追溯码“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求，强化药品全链条监管体系。要不断提升智能审核水平，更新知识库和规则库，实行智能审核全覆盖。要加快构建以信用为基础的新型监管机制，落实医保支付资格管理制度，全面开展定点零售药店医保信用评价工作，强化医保信用分级分类监管。要严厉打击欺诈骗保行为，持续开展大数据分析和线索核查，加强部门协同，合力加强欺诈骗保行为的打击力度。
文件最后还强调了2个方面：一是督促各地医保部门履行医保基金监管主体责任，二是要充分考虑群众就医购药实际情况，努力提供更加便捷的医药服务，在规范管理的前提下满足群众购药需求。
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