结算周期从30个工作日 压缩至“T+1”个工作日
“真没想到医院前一天发生的费用，医保部门隔天就拨付到账了，即时结算这个提法很形象啊，确实是及时，再也不用等三四十天了。”滨州市第二人民医院院长李强看着医院收款账户银行回单，颇有感触。自2025年2月10日滨州市首笔医保基金即时结算成功以来，2月份已经即时结算医保费用1424万元，覆盖了20家医疗机构。
山东省医保部门高度重视医保基金结算工作，将其作为赋能医药机构发展、提高医保基金使用效益的“关键一招”。今年1月22日会同省财政厅印发《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》，在全省范围内全面部署推进即时结算改革。为确保改革落实落细，山东省因地制宜，采用了两种模式：一是滨州作为国家“即时结算”试点城市，将月批量申报拨付提速至按日申报拨付，通过增加拨付次数，将医保经办机构与医药机构的结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日。二是济南、青岛等其他17个统筹区，采用优化传统结算的方式，通过最大限度压缩月结算周期，依托智能审核平台快核快审，实现当月申报、当月结算，整体医保结算时限压缩到15个工作日内，2月份这17个统筹区已经拨付了当月申报的99.93亿元医保费用，这标志着山东省医保基金即时结算实现全覆盖，提前完成国家局任务目标。
在推进即时结算过程中，山东省医保部门注重加强和医疗机构的沟通交流，通过医保数据工作组、政策宣讲进机构等方式，向医疗机构讲解即时结算，做到了三个明确：一是明确“业务流”，通过“拨审并行”和“快核快审”两种方式实现审核与结算的有效衔接；落实特例单议等工作机制，通过“日结月清”“月结年清”两种方式做好与现有支付方式改革的衔接，确保结算科学有效。二是明确“信息流”，通过信息系统贯通和医保端流程再造等措施，让信息流动、数据跑腿，在医院无感的情况下打通即时结算，形成与“业务流”相一致的“信息流”。三是明确“资金流”，通过增加拨付次数、大幅压缩回款周期等举措，确保为医疗机构运行持续注入流动资金，让资金流可感可及可用，真正减轻医疗机构垫资压力。
在医保基金结算改革过程中，山东省还全力推进医保与医药企业的“直接结算”和与商保等的“同步结算”。2021年，山东省就制定实施方案，搭建全省药械结算监管平台，全力推进集采货款直接结算工作。截至2024年底，集采药品耗材货款直接结算全覆盖，累计直接结算企业货款355.5亿元，覆盖2718家公立医疗机构，惠及2471家医药企业，平均回款周期27天，切实减轻了企业资金负担。为协助构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，山东积极推进与商业保险、工会互助、慈善捐赠等“N”主体的同步结算工作，开发了医保商保一体化平台，并建立全程监管机制，做到安全共享，目前全省16市均实现了医保、定制型商保“一站式”同步结算，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，有效降低了群众垫资理赔的经济负担，提升了群众就医报销的体验感和获得感。
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