黑龙江省出台实施细则 扎实推进长护险护理服务机构定点管理

　　长期护理保险作为社会保障体系的重要组成部分，是应对人口老龄化、解决失能人员长期护理保障问题的关键举措。黑龙江省医保局深入贯彻落实国家医保局关于长期护理保险制度建设的决策部署，结合本省实际，制定并实施《黑龙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），推动省内长期护理保险制度高质量发展，切实提升参保失能人员的获得感、幸福感和安全感。

 

　　一、坚持制度先行，构建科学规范的管理体系

 

　　《实施细则》深入贯彻落实国家医保政策部署，坚持以人民健康为中心，围绕构建科学规范、高效有序的定点管理体系，从顶层设计、机构准入、经办流程等方面系统谋划、精准施策，全面提升长期护理保险服务管理水平。

 

　　强化顶层设计，构建权责清晰的管理体系。《实施细则》要求，省级医疗保障行政部门充分发挥统筹指导作用，牵头制定《实施细则》，并负责监督指导全省长护服务机构定点管理工作；统筹地区医疗保障行政部门严格履行属地管理职责，抓好政策规定的具体落实与日常监督；省、市两级医疗保障经办机构明确分工、协同联动，省级经办机构负责制定全省长护协议范本及经办规程，统筹指导各地协议管理工作，统筹地区经办机构则具体承担定点机构遴选确定、协议签订履行、费用审核结算等经办事务，形成了上下贯通、运转高效的管理格局，为定点管理工作有序开展提供坚实制度保障。

 

　　科学规划布局，严格规范定点机构准入。《实施细则》明确，统筹地区医疗保障行政部门立足实际，综合考量参保人员长期护理服务需求、基金收支状况、区域服务资源分布等要素，统筹规划区域内定点长护服务机构的资源配置。在城市地区，鼓励以社区为依托，按照人口数量合理配置综合型护理机构和社区护理站，确保服务网络覆盖主要居民区；在农村地区，原则上以乡镇为中心，优先在人口集中区域及乡镇卫生院周边布局定点机构，切实提升农村地区服务可及性，同时积极鼓励社区卫生服务中心、乡镇卫生院参与定点申报，不断充实服务供给力量。此外，从机构资质、人员配备、管理制度、信息系统对接、服务收费等多个维度明确申请条件，严格准入门槛，确保纳入定点的机构具备专业规范的服务能力，从源头上保障参保群众享受优质护理服务。

 

　　优化经办流程，确保定点管理公开透明。《实施细则》强调，各级医疗保障经办机构严格落实政务公开要求，通过发布详细的定点申请指南，将申请范围、条件、材料清单、受理时间地点、办理流程等内容向社会全面公开，可推行线上线下相结合的材料受理模式，切实提升办事便捷度。在审核环节，严格执行形式审查、综合审核、现场评估等程序，组建由长护管理、医疗保障、财务管理等多领域专业人员构成的审核小组，确保审核工作科学严谨。审核结果经公示无异议后，按程序与定点机构签订服务协议，全流程做到标准统一、程序规范、公开透明，有力维护了定点管理工作的权威性和公信力。

 

　　二、强化过程管控，提升服务质量与基金效能

 

　　《实施细则》聚焦定点长护服务机构运行管理与经办服务管理，以制度化、规范化举措，全面保障服务质量与基金安全。

 

　　规范定点长护服务机构运行管理。明确机构权责边界，既赋予其获取保险结算费用、参与协议变更等合法权益，又要求严格履行服务合同签订、参保人员信息动态报告、身份核验等义务，通过建立“一人一档”电子档案，夯实精准服务管理基础。同时，强化服务质量管控，要求机构实现服务流程标准化、信息管理规范化、人员培训常态化、价格管理透明化。严格执行收费公示和费用清单制度，严禁重复收费、分解收费等违规行为，配合开展价格监测，确保服务收费公开合理、有据可依。

 

　　强化经办服务机构职能作用。统筹地区医疗保障经办机构立足职责定位，全面优化定点申请、审核及协议管理流程，通过组织政策宣传培训，提升定点机构服务水平与管理能力。建立健全内部控制制度，细化岗位责任，完善风险防控机制。

 

　　严格落实考核监督与违规处置机制。构建“考核-处置-反馈”闭环管理体系，将考核结果与费用拨付、协议续签紧密挂钩，对存在违规行为的机构，依规采取公开通报、约谈负责人、暂停新增长护服务对象、追回违规费用等多元化处理措施，以刚性约束维护协议权威性，筑牢基金安全防线，推动长期护理保险制度稳健运行。

 

　　三、实施动态管理，激发市场活力与责任担当

 

　　《实施细则》以构建全生命周期管理体系为核心，通过建立健全动态管理机制，推动定点长护服务机构管理规范化、科学化、精细化，切实保障长期护理保险制度稳健运行。

 

　　完善信息动态管理机制，夯实机构管理基础。《实施细则》严格规范定点长护服务机构信息变更流程，明确区分重大信息与一般信息变更要求。对机构名称、等级、法定代表人等重大信息变更，要求自批准或变更之日起30个工作日内提出申请，经办机构依程序审核评估后决定是否变更；一般信息变更则需及时告知，确保机构基础信息与实际运营情况同步更新，为精准监管提供可靠数据支撑。

 

　　强化协议动态调整机制，构建良性竞争格局。《实施细则》对协议续签、中止、解除实行全流程规范化管理。协议续签方面，要求定点机构提前3个月申请，经办机构结合协议履行和考核情况开展协商谈判，实现“能续则续、不续则止”；针对重大信息未及时变更、基金使用存在风险等情形，依规中止协议，原则上不超过6个月，督促机构限期整改；对超范围执业、欺诈骗保等严重违规行为，坚决解除协议并向社会公示，形成“能进能出”的优胜劣汰机制，倒逼机构主动提升服务质量。

 

　　健全违规惩戒与恢复机制，彰显管理刚柔并济。对造成基金重大损失或不良社会影响的机构及相关责任人，依法依规从严处理，对法定代表人等关键人员实施5年内禁入管理，对其他人员限制从业资格，形成有力震慑；同时，明确暂停资格、限制从业的机构和人员在影响期满后，可按程序申请恢复，经审核通过后重新赋予相关资格，既维护制度严肃性，又体现管理的人性化，推动定点机构规范经营、健康发展。

 

　　四、健全监督体系，织密基金安全防护网络

 

　　《实施细则》以守护人民群众切身利益为出发点，构建全方位、多层次的监督管理体系，全力保障长期护理保险制度稳健运行，切实提升制度效能。

 

　　强化行政监管主导作用。省级医疗保障行政部门充分发挥统筹指导职能，将对经办机构定点申请受理、协议签订履行等全流程工作的监督指导作为重点，可通过建立常态化监督检查机制，紧盯定点机构协议履行、基金使用等关键环节，确保政策执行不偏差。同时，可积极联动相关部门开展联合执法行动，建立健全综合监管工作机制，凝聚部门监管合力，着力破解监管难点问题，形成齐抓共管的良好局面。

 

　　压实经办机构监管责任。统筹地区医疗保障经办机构严格履行一线监管职责，对定点机构申报的费用结算资料进行全维度、精细化审核，重点核查服务真实性、费用合理性与操作合规性，严厉打击虚报、多报费用等违规行为。对发现的违约情形，严格按照长护协议约定，及时采取公开通报、暂停费用拨付等处置措施，并及时向同级医疗保障行政部门报告。

 

　　构建多元协同监督格局。创新监管方式方法，积极拓宽监督渠道，建立“政府+社会”协同监督模式。通过开展参保群众满意度调查、引入第三方评价机构、聘请社会监督员等方式，广泛吸纳社会力量参与监督，推动形成政府监管有力、机构自律有序、社会监督有效的良性治理生态，切实筑牢长期护理保险基金安全防线。

 

　　《实施细则》的出台，是黑龙江省深化医疗保障制度改革、完善社会保障体系的重要实践成果。下一步，黑龙江省医疗保障局将持续深化制度建设，不断优化管理服务流程，以更高标准、更实举措提升长期护理保险保障水平，切实为参保失能人员提供坚实可靠的民生保障，奋力打造长期护理保险制度建设的“龙江样板”，为全国医保事业高质量发展贡献黑龙江智慧与力量。