安徽关于优化提升医保政策通达性若干举措的通知

　　各市医疗保障局，省属医疗机构，局各处室、单位：

 

　　现将《关于优化提升医保政策通达性若干举措》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

　　安徽省医疗保障局

 

　　2025年8月11日

 

 

　　为认真落实党中央开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育部署及省委工作要求，着力解决群众“办事繁”、服务“咨询难”、政策“执行慢”等问题，进一步提升医疗保障政策的知晓度和执行力，构筑无盲区、零距离的政策通达体系，结合我省实际，现就优化提升医疗保障政策通达性制定以下举措。

 

 

　　1.探索AI客服全天候应答。部署医保人工智能咨询客服系统，通过自然语言处理技术精准解读医保政策，智能分析参保人咨询需求，实现7×24小时政策自动应答、业务办理指引和个性化服务推荐，全面提升医保服务智能化、便捷化水平。

 

　　2.优化“12345”热线全时段响应。优化“12345”政务服务热线解答服务，动态更新医保政策问答知识库、案例库，推动大数据、云计算、人工智能、移动互联网等新技术应用，确保人工服务全时段响应。推广设立医保专席经验，精准回复群众复杂和疑难问题。

 

　　3.推进咨询服务指南全流程导办。编制全省医疗保障服务咨询指南和办事地图，整合各级医保经办机构、“15分钟服务圈”网点、两定医药机构等信息，提供政策解答、业务办理指导、投诉受理等全方位服务，让群众“找得到地方、拨得通电话、问得清政策、办得妥事项”。

 

　　4.畅通网上平台全方位衔接。整合智能在线客服、局长信箱、政策咨询、12345政务热线平台等群众诉求受理平台，及时回应群众诉求，全面提升医保咨询服务效能。探索设置医保服务专属通道，为老年人等特殊群体开通视频服务及“银发服务”专栏。

 

 

　　5.全域布局服务网点。打造“15分钟服务圈”，在群众办事频率较高的社区、银行、产业园区等社会场所，设立医保服务代办点，延伸服务触角。健全“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的基层医保管理服务网络，设立标准化（流动）服务站，推进医保政务服务事项下沉，打通医保服务的“最后一公里”。

 

　　6.贯通线上服务渠道。依托全国（安徽）医保信息平台，建设功能完善统一的医保公共服务平台，实现政策查询、申报、办理“一网通办”。将皖事通、网站办事大厅、医保公共小程序、微信服务号等功能全面贯通，制定“跨省通办”“省内通办”“同城通办”事项清单，有效消除“数字鸿沟”。

 

　　7.规范线下服务场景建设。加强定点医疗机构的医保服务机构建设，设立内部医保管理部门，配备专职工作人员，落实首问负责制，建立监督机制和投诉处置机制，确保群众咨询医保事项“件件有着落、事事有回音”。规范设立医保结算窗口，有条件的医疗机构应设置医保咨询专员，为参保群众提供及时准确的政策解读。定期组织临床、医技科室人员学习医保政策，提高医保政策应用和解答的准确性。推动医保服务向零售药店延伸。

 

　　8.优化医保服务流程。统一全省医保服务标准，明确受理条件、办理流程、时限要求，实现同一事项无差别受理、同标准办理。推进落实“高效办成一件事”，通过流程再造、数据赋能、服务优化和部门协同，简化证明材料，推行告知承诺制和电子证照应用，实现数据共享复用。

 

 

　　9.构建全媒体传播矩阵。加强宣传针对性，根据不同人群的信息获取习惯，综合运用电视、广播、报刊、政府公报、图文宣传册、社区公告栏、户外宣传屏等传统媒体做好宣传，进行医保政策权威发布和解读。创新新媒体宣传，综合运用网站、公众号、微博、客户端、抖音等新媒体平台，广泛动员自媒体大V，构建医保宣传矩阵，形成工作合力。

 

　　10.开展“六进”宣讲活动。各级医保部门要通过进企业、进农村、进社区、进机关、进医药机构、进学校等，针对各类重点人群不同特点、关注重点，分类开展医保政策宣讲，坚持“面对面”解读，切实提高社会各方的医保政策知晓率。

 

　　11.优化医保“政策地图”。积极推进医保“政策地图”建设，拓展扫码查询功能和范围，实时更新医保政策内容。扩大地图应用场景，在各类医保服务场景和场地推送或张贴，让参保群众通过手机扫码即可查询了解最新医保政策。

 

　　12.发掘生动案例阐释。各级医保部门要坚持有数据、有案例、有场景、有情感，以图文、动画、短视频、直播、问答、案例解读等形式生动展示医保政策，分主题、高频次、通俗化发布政策信息，让群众可看、可读、可知、可用。

 

　　13.主动公开征求意见。医保政策文件出台前，要广泛征求参保群众、医药机构、医疗企业意见，深入解读文件精神争取理解。政策文件执行后，要深入一线了解政策运行情况，聚焦医保待遇、支付改革、价格调整、基金监管等，邀请权威专家解读政策，及时回应诉求、解决问题。

 

　　14.增强宣传协同性。联合卫生健康部门，建立协同宣传工作机制。各级医保经办机构要定期向医疗机构推送最新政策解读、经办流程及典型案例。引导定点医药机构主动开展医保政策培训和宣传工作，及时反馈政策执行中的问题及群众关切，形成双向互动机制。

 

 

　　15.推进智慧医保服务。政策出台时，同步启动配套信息系统改造、经办流程调整、人员培训、宣传材料制作等工作，明确各项配套任务的责任主体和完成时限。依托数智赋能，运用AI大模型技术打造服务体系，实现政策流程化，重构从“问”到“办”的全流程智能化服务链，让医保服务从“网上办”“掌上办”升级为“AI智办”，增强医保服务的可及性。

 

　　16.推行“免（即）申即享”服务。细化服务数据核验规则，通过信息系统自动分析和“数据画像”，精准筛查出更多符合“免审即享”或“即申即享”者的待遇得到应享尽享，快速审核并直接兑现政策红利，无需反复跑腿或提交冗余材料，形成“政策找人+主动申报”的双轨模式。

 

　　17.推广短信通知服务。在医保筹资政策宣传、待遇调整、患者就医结算等环节，通过手机短信及时、精准地向参保群众推送重要医保信息，提升服务效率和透明度。

 

 

　　18.开展医保政策“明白人”培训。坚持问题导向，扎实开展基层医保工作人员、网格员、定点医药机构医保专员政策培训，培养一批“开口能讲、问策能对、遇事能办”的医保政策“明白人”，通过“点对点”沟通、“面对面”交流，不断拓展政策解读的深度和广度。

 

　　19.开展经办服务练兵比武。聚焦群众关心、关注问题，通过线上模拟训练、线下学习培训等方式，开展全员练兵活动。开展大比武工作，全面提升医保经办服务人员的业务素养和服务技能，营造爱岗敬业、勤学苦练、比学赶超的浓厚氛围。

 

　　20.开展典型案例评议。定期开展案例评议，通过总结分析推广医疗保障领域具有典型性、代表性政策宣传案例，指导实践、提升能力、推进政策宣传工作高质量发展。

 

 

　　21.常态化开展领导接访。坚持和发展新时代“枫桥经验”，定期开展领导开门接访、约访与带案下访。认真落实民生诉求“六快”办理机制，千方百计解决群众急难愁盼问题。

 

　　22.开展“我向医保吐吐槽”活动。各级医保部门在网站、微信公众号开设“我向医保吐吐槽”活动专栏，引导群众对医保政策和经办服务提意见、吐槽点，促进医保部门发现问题、解决问题。

 

　　23.开展“走流程、找堵点”活动。各级医保部门干部职工要深入医保服务场景亲身体验，全面“诊断”政策落实过程中存在的堵点、难点、痛点问题，设置“找堵点”问题台账，对于能在现场解决的“马上办”，暂不能解决的“跟踪办”，确保整改一个销号一个。

 

　　24.深入开展调查研究。各级医保部门要深入群众意见集中、工作进展缓慢的地区，通过调查研究、现场办公，研究分析问题，推动问题解决。建立医保高频问题清单，实行分管领导督办、责任部门领办的工作机制，逐项分析问题症结，提出解决方案，举一反三，做到既回应具体诉求，又解决一类问题。

 

　　全省各级医保部门及定点医药机构要高度重视优化提升医保政策通达性工作，加强政策协同、上下联动，形成工作合力，积极探索务实有效举措，及时总结推广典型经验，推动各项政策让群众耳熟能详、落地见效，切实保障参保群众健康福祉。