做好2025年江西省城乡居民基本医疗保障有关工作
各设区市医疗保障局、财政局，国家税务总局江西省各设区市税务局，赣江新区社会发展局、财政金融局：
根据国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的有关要求，结合我省实际，现就进一步做好2025年我省城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下。
一、增强综合保障能力
（一）增强基本医疗保险保障能力。政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。有条件的统筹地区可根据基金承受能力稳步提升门诊保障水平。进一步落实好职工医保个人账户用于参保人员直系亲属及近亲属就医购药和代缴居民医保费共济保障。加强居民医保生育医疗费用保障，将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，巩固提高住院分娩生育医疗费用保障水平。
（二）提升大病保险保障效能。各统筹区要统筹考虑大病保险的保障目标和资金承受能力，依据当地经济社会发展水平、医疗保障筹资能力、大病高额医疗费用等情况，在确保大病保险收支平衡的前提下，按照有关规定确定筹资标准，科学设定待遇标准，严格执行支付范围，维护收支平衡和资金安全。
（三）夯实医疗救助托底保障。做好过渡期巩固拓展脱贫攻坚成果收官工作，守牢不发生规模性返贫底线。落实好困难群众就医服务管理的有关规定，做好与民政、农业农村、税务等部门信息共享，把做好农村低收入人口和脱贫人口参保工作摆在突出位置，实施医保综合帮扶措施，加强高额医疗费用负担患者监测预警，协同相关部门做好监测帮扶。
（四）持续完善多层次医疗保障体系建设。在夯实三重制度保障功能的基础上，积极引导支持商业健康保险、慈善捐赠等多种保障形式发展。探索发展全省统一的普惠型商业健康保险，充分发挥补充保障作用，更好满足人民群众多元化保障需求。按国家要求完善医疗救助信息管理服务平台功能，推动需求和慈善资源高效、精准配置，促进慈善组织、医疗互助、临时救助等协同发展，形成规范化、透明化的慈善医疗救助新机制。
二、做好年度筹资工作
（五）合理确定筹资标准。为适应人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的形势，巩固提高城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）待遇水平，2025年，居民个人缴费标准为每人每年400元。继续加大财政对居民医保的补助力度，2025年，居民医保财政补助标准较2024年提高30元，为每人每年700元。全额资助参保对象个人不缴费，财政资助参保金额为每人每年400元；定额资助参保对象个人缴费为每人每年80元，财政资助参保金额为每人每年320元。大学生的资助参保政策按照有关规定执行。
（六）确保财政补助及时足额到位。各级财政要按照规定的比例给予补助。进一步落实持居住证参保政策，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。各级财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，不得挤占、挪用。
（七）明确集中征缴期。居民医保的集中征缴期确定为2025年10月15日至2026年2月28日。
（八）明确待遇享受期和待遇等待期。除新生儿等特殊群体外，城乡居民的待遇享受期和待遇等待期按照下列规定执行：
1.2025年度基本医保未断保且在2025年10月15日至2025年12月31日之间缴费的，不设待遇等待期，待遇享受期为2026年1月1日至2026年12月31日；
2.2025年度基本医保未断保且在2026年1月1日至2026年2月28日之间缴费的，不设待遇等待期，待遇享受期为缴费次日至2026年12月31日；
3.2025年度基本医保断保且在2025年10月15日至2025年12月31日之间缴费的，待遇等待期为2026年1月1日至2026年3月31日，待遇享受期为2026年4月1日至2026年12月31日；
4.2025年度基本医保断保且在2026年1月1日之后缴费的，待遇等待期为缴费当日至缴费当日后的3个月，待遇享受期为待遇等待期满次日至2026年12月31日。
未参保缴费或在待遇等待期间发生的医疗费用由个人承担，其中：参保人员在待遇等待期结束前入院发生的住院医疗费用，由个人承担，医保基金不予支付；待遇等待期结束后入院发生的住院医疗费用，由医保基金按规定支付。
（九）做好特殊人群参保工作。新生儿自出生的3个自然年度内，按照有关规定享受资助参保政策的，不受待遇等待期限制，其中，新生儿在出生90天（含90天）内参保登记的，自出生之日起享受医保待遇；在90天后至出生的3个自然年度内的，自参保登记次日起享受医保待遇。新生儿出生的3个自然年度后参保缴费的，待遇享受时间按照普通居民执行。
军人退出现役3个月以内的，本人及其未就业的配偶、子女参加居民医保的，不受集中征缴期限制，在集中征缴期结束后缴费的，也不设置待遇等待期，自参保缴费次日起发生的医疗费用可纳入医保报销。
医疗救助对象，宗教教职人员，职工医保中断缴费3个月以内，以及户口新迁入我省、出国人员回国、服刑人员期满释放、大学生毕业返乡等情形出现90天以内的，不受集中征缴期限制，在集中征缴期结束后缴费的，不设待遇等待期，自参保缴费次日起享受待遇。
特殊人群不存在上述规定情形的，按照普通城乡居民的待遇享受期和待遇等待期规定执行。大学生的待遇享受政策按照有关规定执行。
三、提升管理服务水平
（十）加强基金运行管理。加强基金收支预算管理，严格执行基金支出预算，强化预算执行分析，确保基金安全可持续。持续推进多元复合式医保支付方式改革，增强医保对医药服务领域的激励和约束作用，强化智能监管审核，控制不合理费用支出。对符合条件的定点医药机构，加快即时结算和直接结算，提升年度清算效率。加强基金运行分析和监测预警，对于出现基金预警风险的地区及时提醒，督促指导强化基金运行风险防控。完善监督检查机制，扎实开展医保基金使用管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。优化办理流程，提高参保登记和缴费的便捷性、集成化。
（十一）严格落实重大事项请示报告制度。要严格遵守医疗保障待遇清单明确的中央和地方事权，坚持逐级请示报告，各统筹地区提出请示事项，由省级医保部门商同级财政部门研究提出办理意见。对于未经请示批准的改革政策举措，一律不予支持。
四、强化组织保障
（十二）切实加强组织领导。各级医疗保障、财政、税务部门要提高政治站位，高度重视城乡居民基本医疗保障工作，加强组织领导，健全工作机制，强化工作协同，确保各项政策措施落实到位。要深入实施全民参保计划，加强部门协同，利用多种形式加强宣传引导，合理引导社会预期，营造全社会关注医保、支持医保的良好氛围。各地在政策执行过程中有重大情况及时报告。
本通知自印发之日起执行。
江西省医疗保障局 江西省财政厅
国家税务总局江西省税务局
2025年10月13日
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