福建关于开展康复病种按床日付费工作的通知
各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，相关医疗机构：
为深化康复类疾病医保支付方式改革，促进康复医疗服务的全面发展、协调进步和可持续性，根据《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家卫生健康委等八部委关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号）等文件精神，完善具有康复特色的医保政策体系，规范康复医学的临床诊疗活动，提升医保基金使用效率，结合我省实际，决定在全省范围内开展康复病种按床日付费政策相关工作，现就有关事项通知如下：
一、实施范围及时间
（二）实施对象。省本级城镇职工基本医疗保险参保人员在符合条件的定点医疗机构发生符合康复病种的住院病例纳入按床日付费管理范围。各统筹区可根据本地基金安全和运行情况等因素，认真落实《国家医保局财政部国家税务总局关于加强基本医保基金运行管理的意见》（医保发〔2025〕23号）相关要求，自行确定康复病种按床日付费的实施对象。
（三）实施时间。自2025年10月20日起，省级医疗机构正式执行康复病种按床日付费政策，2025年10月20日前入院但尚未办理出院手续的患者，仍按既往支付政策执行。各统筹区结合本地实际于2025年12月底之前制定细化实施政策，原则上应在2026年3月31日前正式执行。
（四）实施条件
1.定点医疗机构实施康复病种按床日付费政策前应向其所在统筹区的医保经办机构提交《福建省康复病种按床日付费医疗机构备案表》（见附件5）。备案内容应涵盖具备康复诊疗资质的医疗机构名称、持有医疗执业资质的医师及治疗师、护士名单、执业范围等信息，以及开放的康复床位情况、康复治疗设备等相关信息。
2.患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DRG/DIP付费，手术后至少3天或急性期治疗结束，病情稳定且经评估符合《福建省康复病种按床日付费病种目录（第一批）》（以下简称病种目录，见附件1）、《福建省康复病种按床日付费病种收治管理要求》（见附件4）要求的，可执行康复病种按床日付费政策。
二、实施病种及支付
（一）病种目录。全省统一执行病种目录，先行涵盖脑血管（卒中）急性期康复治疗、慢性心力衰竭以及肿瘤康复治疗等3类5个主要诊断住院病种。各统筹区可根据本地情况按类别逐步推进。
（二）支付管理
1.支付标准。根据疾病主要诊断（见附件1），结合发病时间、功能障碍（次要诊断）数量（见附件2）、综合评定结果及康复费用占比等多种评价要素，将病种康复治疗划分为一至三个阶段，第一阶段为0-30天，第二阶段为31-90天，第三阶段为91-180天，梯度递减确定不同疾病康复床日付费标准，省级定点医疗机构统一执行病种目录付费标准（见附件1）。各统筹区应综合考虑本地医疗水平、经济状况、医疗机构康复资源优势和基金承受能力等因素，按不高于省级医疗机构付费标准的原则制定适合本地的付费标准。
2.预算管理。康复病种按床日付费纳入区域或医疗机构基金总额预算管理。参保患者按医保目录执行现行医疗服务价格，相关医疗费用按参保地现行待遇政策结算患者个人支付费用。基本医疗保险统筹基金按参保患者住院康复床日累计定额费用减去患者个人负担部分后与定点医疗机构进行结算，实行结余留用，超支不补。其中，康复病种按床日付费累计定额费用由患者住院康复治疗实际天数乘以对应各阶段定额标准累计计算，免陪照护服务费不纳入康复病种按床日付费标准范围。康复患者住院治疗期间，收治医疗机构应每10天至少开展1次阶段性康复评估，评估费用不得另行收费。为减轻医疗机构资金周转压力，提升医保基金使用效率，康复病种按床日付费的医保基金费用可按月度结算，年终清算。
3.支付限定
（1）经评估，患者已达到康复目标无需继续治疗、或已不符合康复床日收治条件的，医保统筹基金不再支付。
（2）经评估，患者未达到康复目标仍需继续治疗的，医疗机构不得要求患者出院或转院。
4.结算管理
（1）就诊患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DRG/DIP付费，病情稳定且经评估符合康复治疗临床标准的可按床日付费。同一医疗机构的患者，在手术治疗期间或急性期治疗相关费用结算后，可直接转入康复科接受针对性功能康复，无需办理出院手续。康复患者住院天数小于10天的，退出康复病种按床日付费，按原有付费方式结算。
（2）连续2个自然年度内，患者因同一病种多次住院（含转院）行康复治疗的，康复天数累计计算；跨年度患者住院天数按上年度及本年度实际住院天数累计计算。累计天数内按对应各阶段费用标准执行。累计天数超过180天的，因同一疾病再次入院（含转院）进行康复治疗的，不再执行康复病种按床日付费政策。
（三）特殊病例
1.费用极高病例。符合康复病种按床日付费入组条件，住院总费用超过康复病种按床日付费累计总额的2倍，定义为费用极高病例，此类病例按项目付费方式结算。费用极高结算人次不超过当期本院按床日付费出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于康复病种按床日付费标准的差额从高到低进行排序，取前5%人次按项目结算。
2.费用极低病例。符合康复病种按床日付费的病例，其住院总费用低于入组康复病种按床日付费总额80%的费用极低病例，为确保医保基金高效运用，此类病例按项目付费方式结算。
3.特例单议病例。康复病种按床日付费医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请特例单议病例。全年申请特例单议的病例数，不超过康复病种按床日付费出院总病例数的5%。通过审核符合特例单议的病例按项目付费方式结算。
根据医保支付管理办法，可申报特例单议的病例，包含以下情况：
①因比例限制未纳入按项目付费的费用极高病例；
②危急重症抢救或涉及多学科联合诊疗或者死亡病例；
③因当年药品、耗材、价格政策调整，导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例；
④使用新药耗新技术导致医疗费用高的病例；
⑤经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况。
三、配套措施
（一）强化数据管理。相关医疗机构应严格按照相关填写要求，及时准确填写并上传医保基金结算清单、综合评定量表（见附件3）、康复评定报告、医疗机构治疗台账等，确保数据的真实性和完整性。
（二）做好平台建设。相关医疗机构要建立健全康复病种按床日付费的院内管理机制，统一实施国家医保信息业务标准，做好康复医疗服务诊疗相关数据的准确上传和实时更新，落实康复病种按床日付费所需数据的传输需要。加强院内信息系统建设，以电子病历形式通过数据接口上传入院记录、出院记录、病案首页、病程记录等信息，资料数据上传不完整的，医保基金不予支付。
（三）适时动态调整。各统筹区医保部门应建立付费标准动态调整机制，按季度对目录病种实施情况开展监测评估，掌握各病种的开展情况、康复诊疗效果、康复治疗费用比例、资源消耗情况等，确保付费精准合理，保证康复病种按床日付费政策平稳运行，并将评估与动态调整结果按季度上报省医保局。
（四）加强监督管理。各统筹区医保部门要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，加强相关医疗机构医保费用的日常与专项审核监督，针对疑点病例重点监管分解住院、低标准入院、转嫁住院费用等情况。相关医疗机构要落实临床路径管理，规范诊疗行为，提升服务质量，加强院内事中监控与监测，不得以床日考核指标等为由要求患者出院、转院。
四、工作要求
（一）强化政策跟踪指导。各统筹区医保部门要将康复病种按床日付费政策纳入医保协议管理范围，明确执行细则，加强日常管理，指导政策规范执行。要建立面向医疗机构、医务人员及参保群众的意见收集和反馈机制，及时收集并反馈政策落地过程中的困难与问题，协助医疗机构解决政策执行过程中的难点堵点，推动医保政策与医疗服务深度融合。
（二）加强政策宣传培训。各统筹区医保部门要面向医疗机构和医务人员组织开展政策培训，准确解读改革政策，确保政策平稳推进。要面向社会加大政策宣传力度，及时解读政策内容，全面宣传实施进展和成效，不断提高社会公众对政策的知晓率和满意度，为政策实施营造良好氛围。
（三）推进政策动态优化。各统筹区医保部门要结合实际，细化实化本通知明确的各项政策措施，推动政策落地见效。省医保局将适时对全省康复病种按床日付费政策执行情况进行评估，依据评估结果动态优化完善政策。
本通知自2025年10月20日起试行，试行期2年。
附件： 1.福建省康复病种按床日付费病种目录（第一批）
3.综合评定量表
福建省医疗保障局
2025年9月30日
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