国家医保局：开展医保经办全流程智能审核试点工作
国家医疗保障局办公室关于开展
医保经办全流程智能审核试点工作的通知
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为加强医保经办全流程智能审核应用，推动医保经办智能审核规则库、知识库与模型库建设，加强经办审核向事前事中前移，提升经办审核能力，推动智能审核迈向新水平，实现经办工作提质增效，国家医保局确定北京市、天津市、河北省、辽宁省、浙江省、湖南省、重庆市医疗保障局为试点单位，开展医保经办全业务流程智能审核试点工作。现将有关事项通知如下：
一、工作目标
依托全国统一的医保信息平台，聚焦医保经办各业务流程，推进全业务全流程智能审核工作。整合智能审核系统功能建设，推进人工智能技术在经办审核工作中应用，探索开发经办智能审核知识库、规则库、模型库，建立全国通用型知识、规则与模型，推进各地审核标准与流程统一。总结推广可复制、可借鉴的经验、标准和模式，同步建立“地方探索创新、国家评估推广”的创新应用新模式，切实提升全国医保经办审核能力，推动基金安全关口前置，实现医保基金安全、高效、可持续运行。
二、工作内容
（一）结合实际启动试点工作。
试点省份根据实际情况，结合本地优势和特点，按照经办智能审核场景范围，从功能优化、审核模型、智能报表等内容中选取部分推进试点工作：选取系统功能优化作为试点内容的，要探索完善经办费用审核流程，整合优化智能审核系统功能，实现智能审核功能嵌入经办环节，促进系统功能易用好用；选取审核模型制定作为试点内容的，可从业务办理、待遇享受、协议管理、两定结算等全业务环节中选取部分类别场景开发，逐步推进建立审核规则全业务流程覆盖。探索建立智能审核政策、药品、耗材、服务项目知识库，开发DRG/DIP付费、门诊慢特病等智能审核规则，满足支付方式改革、即时结算等改革任务需要；选取经办智能报表作为试点内容的，要完善经办数据专区，明确经办业务数据标准内涵，开发完善智能报表功能，建立多维度数据主题，实现数据报表自定义拓展。提高数据分析提取效率。若意愿的试点内容不在试点范围的，应提前与国家局沟通确认。
（二）试点成果国家层面转化。
一是加强情况交流。试点省份应建立回顾复盘机制，每月反馈一次意见，聚焦试点过程发现的问题难点、解决方式，总结试点阶段性报告报送国家局。二是加强成果报送。试点省份结合选取的试点内容和进展情况，将经过本地实际经办验证后的成果，如智能审核功能详细业务需求文本、智能审核知识库规则库、智能数据报表工具等，报送国家局。三是国家部署验证。国家局将依托国家医保信息平台，结合各地试点经验，设计重构智能审核系统功能架构，推进各地智能审核功能整合优化。收集试点省份智能审核知识、规则与模型，建立全国智能审核知识库、规则库、模型库架构，依托国家平台归集全国业务数据，开展知识与规则验证，发现疑点数据由各地核实，为全国经验推广打好基础。
（三）验证可行经验全国推广。
一是地方规则转化。经过试点省份实践检验、成效显著的智能审核知识与规则，国家局将优先进行国家平台部署验证。二是建立国家智能审核“三库”。基于各地试点成果，建立国家经办智能审核知识库、规则库，覆盖参保登记、待遇审核、联网报销、两定结算、异地就医、生育保险、协议管理等全医保经办业务场景。在药品目录统一的基础上，开发全国通用型药品知识库与用药合规性规则，探索耗材与医疗服务使用合规性审核规则，建立健全知识与规则制定-验证-下发-应用-更新机制，推进全国费用审核标准统一，覆盖全面。
三、时间安排
启动试点（2025年10月-2025年11月）：试点省份结合本地实际情况，选择试点内容，选取省内2-3个地区作为试点地区。试点直辖市在全市开展试点工作。编制试点工作方案，明确试点内容、试点地区、内部分工、重点任务、时间路径，指定试点工作联系人，于11月20前报送国家医保局。未在本次试点范围内的省份，可结合本地情况自愿选择在省内开展相关试点工作，并报国家局备案。
试点推进（2025年11月-2027年3月）：试点省份按照工作方案开展试点，按月定期向国家局报送试点阶段性报告，总结试点经验和困难堵点。将试点有关成果（如系统业务需求、智能审核知识库规则库等），即时报送国家医保局。
总结推广（2027年4月-2027年12月）：国家局总结相关省份试点工作情况，梳理优秀经验，全国推广。扩大试点范围，将更多场景、更多省份纳入试点范围。国家层面建立医保经办全业务全流程智能审核体系，建立健全智能审核知识库、规则库和经办审核模型库，下发各地使用。
四、保障措施
（一）组织保障。
试点地区要加强部门内部协同，明确任务分工，专人推进试点工作。同时建立与本地大数据、公安等部门的协同机制，形成工作合力。建立情况调度机制，加快试点工作推进速度。加强与国家局沟通协同，加快试点经验成果转化。
（二）技术保障。
试点地区要充分利用人工智能、大数据技术，优化智能审核知识库、规则库应用，提高知识、规则准确性和更新效率。推进经办数据治理，建立健全经办数据质量校验机制，不断提升数据质量，为试点工作夯实数据基础。
（三）安全保障。
试点地区在推进试点过程中，要严格数据安全管理，在开展数据筛查、分析、应用过程中，落实审批管理职责，按照“最小化”原则，加强数据访问权限控制，做好敏感数据脱敏，确保数据使用过程可追溯。
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