解读：河北省医疗保障按病种付费管理实施细则
为深入贯彻落实国家医保支付方式改革部署，推动河北省按病种付费工作规范化、标准化、精细化发展，河北省医疗保障局于2025年10月30日印发《河北省医疗保障按病种付费管理实施细则》（以下简称《实施细则》）。该《实施细则》结合我省实际，对按病种付费的管理机制、技术路径、配套措施等作出具体规定。
一、《实施细则》的制定有什么意义？
党中央、国务院高度重视医保支付方式改革，党的二十届三中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求。国家医保局先后印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》等文件，推动建立全国统一的医保支付机制。河北省作为全国医保支付方式改革的重要实践地区，近年来在DRG/DIP付费方面积累了丰富经验，但也面临地区发展不平衡、医疗机构适应性不强、配套机制不完善等问题。
《实施细则》的出台，是我省落实国家改革要求、回应地方实践需求的重要举措，旨在通过细化管理规则、优化技术路径、强化配套保障，推动医保支付方式从“扩面”向“提质”转变，进一步提升医保基金使用效率，促进医疗机构高质量发展，保障参保群众就医权益。
二、《实施细则》的主要内容与亮点有哪些？
《实施细则》共八章四十五条，涵盖总则、总额预算、病种分组、核心要素、特例单议、结算清算、配套措施和附则，系统构建了河北省按病种付费管理的政策框架。主要内容包括：
（一）明确管理原则与职责分工。《实施细则》明确提出“保障基本、机制创新、提质增效、统筹协调、公开透明”五项基本原则。在职责分工上，省级医保部门负责总体规划、标准制定与督导评估，统筹区医保部门负责具体实施与监督管理，各级经办机构负责数据管理、结算清算等具体业务，形成上下联动、分级负责的管理体系。
（二）细化总额预算管理机制。《实施细则》在省级层面明确按病种付费实行区域总额预算管理，要求统筹区在基金支出总预算框架内科学编制、严格执行。预算编制需综合考虑经济社会发展、基金收支、服务量变化等多重因素。
（三）统一病种分组与动态调整。全省统一执行国家版病种分组方案，省级医保部门负责制定全省统一的DRG细分组目录和DIP病种目录库，并实行动态调整。将分组调整周期明确为原则上每年一次，更加适应医疗技术快速发展和临床实际变化。同时，建立基层病组/病种机制，推动分级诊疗落地。
（四）规范核心要素确定与调整机制。《实施细则》明确了病种权重、费率、调整系数等核心要素的确定方法与动态调整机制。统筹区医保部门可根据实际情况选择固定、浮动或弹性费率法，增强政策适配性。医疗机构系数管理制度进一步细化，体现对不同级别、不同类型医疗机构的差异化支持。
（五）建立健全特例单议机制。针对复杂重症、新技术应用等特殊病例，《实施细则》设专章规范特例单议机制，明确申报标准、审核流程、支付方式等，支持医疗机构收治疑难重症患者、合理使用新药新技。
（六）优化结算清算与激励约束。《实施细则》强调月度预结算、年度清算相结合，推动医保与医疗机构即时结算，缩短资金周转周期。建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，明确医疗机构通过规范服务获得的结余资金可作为业务性收入，激发医疗机构控费提质的内生动力。
（七）强化数据治理与信息支撑。依托全国统一医保信息平台，加强数据质量管理和信息子系统建设，推动地方分组方案、支付标准等数据上传国家端，实现全程可查询、可追溯。同时，建立“月推送、季发布、专题分析”的数据公开机制，提升政策透明度。
三、《实施细则》对医疗机构和参保群众有什么影响？
对医疗机构而言，《实施细则》通过预算管理、分组稳定、协商参与、结余留用等机制，增强其对医保支付政策的预期感和获得感。特例单议、基层病种等政策，也有利于引导医疗机构优化诊疗行为、提升服务能力。对参保群众而言，按病种付费改革的深化将推动医疗资源更合理配置，抑制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，最终实现看病更便捷、负担更减轻、服务更优质的改革目标。
下一步，河北省各级医保部门将按照《实施细则》要求，加快推进政策落地实施，健全监测评估，确保按病种付费改革在全省范围内有序推进、取得实效。同时，鼓励各地在精神、康复、安宁疗护等领域探索多元复合式医保支付方式，形成符合省情、可持续、高效率的医保支付新格局。
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