技术赋能+全域覆盖 医保基金开启五年严监管新模式
5 月 13 日，国家医保局正式发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026 年 —2030 年）》，明确 “十五五” 时期核心监管目标，将力争实现全国定点医药机构现场检查全覆盖，全面织密织牢医保基金安全防护网。
当前医保基金监管形势日趋复杂，欺诈骗保行为逐步向隐蔽化、专业化、复杂化演变。叠加医保参保覆盖面持续扩大、医保支付方式改革不断深化等多重背景，基金风险点更加分散、防控难度显著提升。此次出台的五年行动计划，清晰划定未来五年医保基金监管的指导思想、基本原则、发展目标和重点攻坚任务，为全周期、全链条规范基金使用、强化监管履职提供系统性政策指引。
在监管覆盖层面，行动计划构建全方位监管格局，推动监督检查实现统筹地区、监管主体、机构类型、经营性质、规模大小、应用场景、保障险种七个全覆盖。同时建立国家、省、市县三级飞行检查联动机制：国家飞行检查每年覆盖全部省份，五年实现全国地级市全覆盖；省级飞行检查每年落地所辖全部地市，五年延伸至所有县域；市县医保部门统筹属地实际，五年完成辖区内定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖。值得关注的是，计划首次明确探索长期护理保险专项飞行检查，填补长护险领域专项监管空白。
技术智能赋能成为本次行动计划的突出亮点。方案提出加快大数据智能监管体系建设，聚焦违法违规行为排查、特殊群体保障、药品耗材流通、诊疗项目使用、重点病种管控及各医保险种等关键领域，布局研发多维智能监管模型矩阵，全面提升风险精准识别、实时监测和提前预警能力。同步健全医药机构事前提醒、经办机构事中审核、监管部门事后严查三道风控防线，以数字化手段压缩违规空间。
制度体系建设方面，未来五年将着力打造系统完备、科学规范、运行高效的医保基金长效监管机制。持续强化定点零售药店职工医保个人账户使用管控，研究制定常态化监督管理办法；加快完善长期护理保险基金监管配套制度，逐步搭建覆盖全险种、全主体、全流程的医保基金监管法规体系。同时健全激励与约束并举的信用管理机制，建立涵盖定点医药机构、从业人员、参保人员的一体化信用监管体系，以信用约束夯实合规底线。
国家医保局表示，本次五年行动计划搭建起未来五年医保基金整体监管框架，通过构建全方位、多层次、立体化的现代化监管体系，从严整治各类欺诈骗保违法违规行为，坚决守护好群众 “看病钱”“救命钱”，以基金安全稳定支撑医疗、医保、医药事业高质量协同发展。
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