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《药品医保目录归属认定工作程序(试行)》

  为更好保障参保人员基本用药需求,进一步规范医保药品目录管理,提升科学化、精细化管理水平,按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》,国家医疗保障局研究制定了《药品医保目录归属认定工作程序(试行)》,现予发布。自发布之日起施行。
 
  特此公告。
 
  附件:1.药品医保目录归属认定工作程序(试行)
 
 
  国家医疗保障局
 
  2024年5月20日
 
  附件1
 
  药品医保目录归属认定工作程序
 
  (试行)
 
  为更好保障参保人员基本用药需求,进一步规范医保药品目录管理,提升科学化、精细化管理水平,按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》,制定药品医保目录归属认定工作程序(试行)如下。
 
  第一条  本程序适用于药品因更名、异名等原因,名称、剂型与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称医保目录)存在差异,但相关方认为根据医保目录规定,应当认定为医保目录内或医保目录外药品的情况。
 
  第二条  认定工作坚持依申请发起、科学严谨、公开透明原则。
 
  第三条  认定工作流程包括提出申请、确认申请、专家论证、公布结果等。
 
  第四条  提出申请。药品企业、医疗机构等相关方对现行“医保药品分类与代码”标注的药品的医保目录归属有异议的,可以自主向国家医保局医药服务管理司(以下简称医药管理司)提出药品医保目录归属认定。申请材料应包括药品医保目录归属认定申请表(格式附后)、相关证明材料等,并以书面形式邮寄。
 
  第五条  确认申请。医药管理司收到申请后,应当对申请的理由、材料完整性等进行核实,并以电话、传真或邮件等形式向申请方反馈确认申请、要求补充材料或不同意申请等。其中以电话形式反馈的,应当进行电话记录。
 
  第六条  专家论证。医药管理司根据申请药品类别、涉及的治疗领域等,组织药学、临床、医保管理等方面的专家,按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》、医保目录“凡例”等相关规定对药品是否属于医保目录进行论证,提出明确的论证意见。参与论证的专家应当遵守回避和利益冲突有关规定,并对论证意见签字确认。
 
  为保证论证科学、严谨,可以商请药品监管等相关部门提供药品有关资料信息,作为专家论证的重要参考。
 
  第七条  公布结果。国家医保局办公室根据专家论证结果,印发正式通知,并抄送人力资源社会保障部办公厅。认定结果同时应以电话、传真或邮件等形式告知申请方。国家医保局相关单位按照认定结果及时调整“医保药品分类与代码”相关内容。
 
  第八条  时间要求。原则上每季度开展1次药品医保目录归属认定工作,认定前一季度收到的符合条件的申请,遇有特殊情况可临时开展。
 
  第九条  除非能够提供新的重大证据,同一品种不再重复论证。
 
  第十条  本工作程序自发布之日起实施。
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