DRG是利是弊？别争了，听听国家医保局怎么说

news.PharmNet.com.cn　2024-07-25　中国新闻网　字号：放大正常

　　医保支付领域，大事发生，DRG/DIP 2.0版分组方案来了。

　　23日，《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》对外发布，在国家医保局召开的新闻发布会上，众多被业内关注的问题得到了集中回应。

　　DRG付费和老百姓看病有什么关系？

　　DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

　　比如阑尾炎住院手术治疗，根据疾病严重程度分为几级。按项目付费时，医疗机构开具的药品耗材、检查检验、手术治疗等项目，医保照单全收，DRG付费时，医保根据不同的付费标准对医院进行打包付费。

　　DRG付费是医保与医院进行医保基金结算的一种方式，参保人员的医保待遇按照基本医疗保险政策规定执行，不受DRG付费政策影响。相反，通过DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少群众不必要的医疗支出，为老百姓省下更多“救命钱”。

　　当然DRG可不是中国医保推出的“土政策”，它是世界范围内主流的医保支付方式，目前，已广泛应用到绝大多数经济合作与发展组织（OECD）国家和部分中低收入国家的医疗管理制度中。

　　2019年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版。本次，为进一步优化分组，国家医保局将DRG分组升级至2.0版。

　　2.0版有何不同？

　　中新健康从会上了解到，此次升级前，国家医保局广泛收集地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，深入分析2020年以来78个城市的5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开了几十场论证会。

　　升级后的DRG2.0版，回应了临床关切。

　　例如，重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，升级后的ADRG 组（核心分组）共409个，较上一版增加33组，回应了临床合理诉求，契合临床实际情况。

　　根据此次公布的通知文件，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

　　越改越亏？

　　“DRG越改越亏？”“DRG限制了医疗发展？”近年来，对于DRG付费不时有质疑声出现。那么现实情况是否如此呢？

　　事实上，DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念。

　　国家医保局官方微信公众号今年4月发布的一篇文章中就已明确解释，通常讲的DRG盈亏，是指医疗机构相关病例按照DRG支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。

　　实际上，这个盈利是医疗机构实际发生医疗费用产生利润之外的结余留用，是一种激励引导，这个亏损也不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。

　　另一方面，从患者角度来看，国家医保局此前公布的数据显示，2023年，全国有超9成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。2023年完成的2022年度清算数据显示，在101个国家试点城市中，医疗服务行为更加规范，参保人个人负担较2021年减少约215亿元。

　　医生不敢看病？

　　此前还有人担心，如果医疗机构担心总费用超标，影响病人救治怎么办？

　　本次发布的《通知》中就专门提及要用好特例单议机制。

　　对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

　　各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

　　国家医保局表示，要加强宣传，加强培训，让医疗机构、医务人员能够充分执行政策，让医疗机构不要因为费用的问题影响病人的救治。

　　针对医疗机构可能遇到的资金压力，《通知》还提出，各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。

　　另外，各统筹地区要定期向定点医药机构等“亮家底”，提高工作透明度。

　　鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。

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