黑龙江关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见
各市（地）、县（市）人民政府（行署），省政府各直属单位：
为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，经省人民政府同意，结合我省实际，提出如下实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会及省第十三次党代会和省委十三届历次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，围绕幸福龙江、健康龙江建设，深入实施全民参保计划，进一步健全基本医疗保险参保长效机制，明晰各方责任、落实依法参保，完善政策措施、鼓励连续参保，提升服务质量、强化有感参保，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局，切实解决好群众看病就医的后顾之忧，让广大参保群众拥有更多医保获得感、幸福感、安全感。
二、完善政策措施
（一）完善参保政策。全面放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。推进中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保和灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加职工医保。鼓励以学校为单位在学校所在地统一办理参保登记手续，整体参保缴费，落实相关参保政策。抓好大学生参加居民医保扩面工作。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省教育厅、省财政厅、省税务局，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
（二）完善筹资和待遇政策。结合实际稳步推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群众参保按有关规定给予分类资助。落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工基本医保（含生育保险）费政策，并确保享受相应医疗保险、生育保险待遇。职工医保个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。适应就业形式多样化，研究完善灵活就业人员参保缴费方式。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省财政厅、省民政厅、省人力资源社会保障厅、省农业农村厅、省税务局，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
巩固住院待遇水平，根据当地经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省财政厅，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
（三）建立连续参保激励和断保约束机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高1次大病保险最高支付限额，连续参保年数自参加2025年度居民医保起计算。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原最高支付限额的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，且每断保1年，降低1次大病保险最高支付限额，断保年数自2025年起计算，断保约束累计降低总额不超过所在统筹地区大病保险原最高支付限额的20%。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省财政厅，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
自2025年起，除新生儿、医疗救助资助参保对象、当年退出现役军人及其随军未就业配偶等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。参保人员已连续2年以上（含2年）参加基本医保的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内参保缴费的，可按转入地规定办理基本医保费补缴手续，补缴后不设待遇等待期。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省财政厅、省税务局，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
三、加强参保扩面
（四）健全动员机制。健全省、市、县、乡、村五级联动的参保动员机制，省、市、县重点加强参保组织推动，乡镇（街道）、村屯（社区）重点发挥基层网格化管理优势，做好入村、入户参保动员。有条件的地区可探索以家庭为单位组织动员参保。对于人户分离的未参保人员，常住地要加强参保动员，户籍地落实找人的兜底责任。落实行业参保动员机制，教育、卫生健康、交通运输、住房城乡建设、司法行政、农业农村、退役军人事务、邮政管理、残联等部门分别负责本行业领域参保动员工作，积极配合医保部门开展参保数据比对，加强宣传动员。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省教育厅、省司法厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业农村厅、省卫生健康委、省退役军人事务厅、省邮政管理局、省残联，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
（五）强化宣传引导。健全集中宣传与常态化宣传相结合的宣传引导机制。每年9月在全省统一开展基本医保全民参保集中宣传活动，广泛发动各级医保部门、经办服务机构、医保服务站、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位、社区（村屯）等开展宣传动员，创新宣传形式，丰富宣传载体，扩大宣传受众面，提高宣传吸引力和亲和力，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用，普及基本医保人人尽责、人人享有的共建共享理念，引导公民增强自身健康第一责任人意识和依法维护参保权利、履行参保义务的意识，调动各类人群及时参保、连续参保的积极性。常态化解读政策法规、告知办事流程，传播获益案例，注重运用公益短信加强参保缴费提醒。依托社会力量，发挥志愿宣讲员、形象大使等作用，培养一支懂医保、有热情、肯奉献的参保宣传动员队伍。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省教育厅、省司法厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业农村厅、省卫生健康委、省退役军人事务厅、省总工会、省邮政管理局、省残联，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
四、强化数据赋能
（六）建立参保数据库。省医保局建立全省全民参保数据库，依托部门间数据比对、基层网格员核实、医保经办人员采集等方式，核实完善全省人口基本信息和参保缴费信息，实行“一人一档”管理，精准掌握全省常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等参保工作底数，并定期按行业和行政区划层层推送至基层开展精准动员参保。持续做好重复参保治理，优化新增参保登记，提升参保质量。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省教育厅、省公安厅、省营商环境局，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
（七）加强信息共享。医保部门要加强与公安、营商环境部门和行业部门数据共享，为扩大参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑。各有关部门与医保部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下，依托省政务数据共享平台等渠道，及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息，以及医疗救助对象、在校学生、各行业就业人员、企业设立变更注销、基本养老保险、医疗保险等有关信息。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省教育厅、省公安厅、省民政厅、省司法厅、省人力资源社会保障厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业农村厅、省卫生健康委、省退役军人事务厅、省市场监管局、省税务局、省营商环境局、省邮政管理局、省疾控局、省残联，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
五、优化管理服务
（八）大力提升服务能力。落实“出生一件事”集成化办理，优化新生儿参保缴费流程，完善新生儿凭出生医学证明参保等服务，促进监护人为新生儿在出生当年参保。医保部门和税务部门要丰富参保缴费方式，推进参保缴费线上“一窗通办”、线下“一厅联办”，拓展个人缴费及医保权益给付查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。进一步健全医保经办服务网络，打造“15分钟医保便民服务圈”。发挥商业银行、商业保险机构等网点作用，延伸缴费、查询、宣传等服务。健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省公安厅、省人力资源社会保障厅、省卫生健康委、省税务局，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
（九）切实改善就医体验。加强定点医药机构管理，促进医药机构规范服务行为，增强医药服务可及性。提高村卫生室医保定点覆盖率，实行实时结算，方便农村居民就近看病就医，更好推进分级诊疗。市（地）医保部门会同卫生健康部门结合本地基层用药特点推进村卫生室合理配备集中带量采购药品和医用耗材，由乡镇卫生院或县域医共体“中心药房”统一调配，实行“零差率”销售。加强定点医药机构和医保基金使用常态化监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，用好医保基金，减轻群众医药费用负担。各级医保经办机构和定点医药机构大力推动医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。〔牵头单位：省医保局；责任单位：省人力资源社会保障厅、省卫生健康委，各市（地）、县（市）人民政府（行署）〕
六、强化协同联动
（十）强化部门联动。各有关部门要按照职责分工，强化系统联动，共同推动参保扩面。医保部门要统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读、基金管理和监督等工作，与公安、统计、营商环境等部门加强配合，做好参保人员信息与人口数据比对和断保、漏保人员排查。人力资源社会保障部门与医保部门协同做好参保登记工作和公益性岗位人员参保动员，共同支持社会保险业务协同联动，做好领取失业保险金人员缴纳职工基本医保（含生育保险）费工作。税务部门做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对和缴费对账，协助做好参保动员。财政部门按职责对基本医保基金的收支、管理情况实施监督，审核并汇总编制基本医保基金预决算草案，按规定安排财政补助资金并及时拨付到位。教育部门加强与医保部门工作协同与数据共享，配合医保部门组织指导各级各类学校做好参保动员、政策宣传等工作，各级各类学校不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。卫生健康部门合理编制区域卫生规划，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，与医保部门协同加强医疗机构行为监管，促进合理诊疗、合理检查、合理用药、规范计费收费。医保部门加强与卫生健康部门联动，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。医保部门加强与民政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法规范参与医疗救助活动。医保部门会同金融监管、总工会等有关部门推动基本医保与商业保险、职工医疗互助有序衔接和协同发展，完善多层次医疗保障。其他相关部门按照全民参保工作联席会议制度协同做好参保工作。〔省医保局、省教育厅、省公安厅、省民政厅、省司法厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业农村厅、省卫生健康委、省退役军人事务厅、省国资委、省市场监管局、省税务局、省统计局、黑龙江金融监管局、省营商环境局、省邮政管理局，省总工会、省残联按职责分工落实〕
七、组织保障
把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。各市（地）、县（市）人民政府（行署）要高度重视，采取有效措施，落实全民参保属地责任，扎实推进参保扩面。各级医保部门全力抓好参保工作，巩固扩大参保覆盖面，不断提高参保质量。各统筹地区要围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同、数据赋能、宣传引导等方面抓好贯彻实施，逐步规范并合理调整有关政策，加强精准测算，确保各项措施平稳落地，保障基金运行安全平稳可持续。各地在参保扩面中要防止“一刀切”和层层加码，避免增加基层负担。各地按规定落实经费保障政策，有条件的可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励。省财政厅、省医保局将各市县参保工作等绩效情况作为分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的调节系数。〔省医保局、省财政厅，各市（地）、县（市）人民政府（行署）按职责分工落实〕
黑龙江省人民政府办公厅
2024年9月30日
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