福建调整部分疾病诊断相关分组收付费标准等有关事项

　　各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，相关医疗机构：

 

　　根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）文件要求，进一步推进我省支付方式改革，完善按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费标准价格，现就调整部分C-DRG收付费标准等有关事项通知如下：

 

 

　　（一）新定收费标准。将I307A（炎症性肠病，有合并症并发症）与I307D（炎症性肠病，无或有轻微合并症并发症）合并为I307Z（炎症性肠病）、P103A（皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗，有合并症并发症）与P103D（皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗，无或有轻微合并症并发症）合并为P103Z（皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗）、P104A（乳腺的复杂手术，有合并症并发症）与P104D（乳腺的复杂手术，无或有轻微合并症并发症）合并为P104Z（乳腺的复杂手术）、P109A（乳腺的其他手术，有合并症并发症）与P109D（乳腺的其他手术，无或有轻微合并症并发症）合并为P109Z（乳腺的其他手术），并制定收费标准；取消U301D（恶性肿瘤的化学治疗，住院天数小于等于7天）和U301C（恶性肿瘤的化学治疗，住院天数小于等于15天，大于7天），新增U301Z（恶性肿瘤的化学治疗），并制定收费标准，其中包含日间化疗收费标准。

 

　　（二）调整收费标准。调整A104A（钻孔及非开颅手术，有严重合并症并发症）、G103A（心脏中等联合手术，有合并症并发症）、H102Z（造血干细胞移植）等79个DRG组的收费标准。

 

 

 

　　日间化疗是指住院时长小于48小时，临床诊断与临床路径明确，治疗后不良反应少、不需要特殊护理及其他临床处置，通过静脉、体腔、口服等途径给予化学药物完成一个治疗周期的治疗模式。单纯进行检查、检验等项目的患者不纳入日间化疗病例。

 

　　符合住院时长小于48小时且经主管医师判断属于日间化疗方案的住院化疗病人，入院后按诊疗管理流程接受规范治疗最终达到临床疗效标准出院时，由医疗机构按照常规出院流程操作，并在病人病案首页中勾选“日间化疗病例”选项，按规定将纳入DRG日间化疗病组，执行日间化疗收费标准。不符合上述条件的化疗病人，仍执行原有的收费政策。

 

 

　　1.高倍率病案。单次住院总费用超过DRG支付标准规定倍数的2倍，定义为费用极高病例。此类患者仍退出DRG按项目结算，按项目结算人数比例不得超出医疗机构当期（周期为一年）出院人次的1.5%，若超过1.5%，则按照住院总费用超过支付标准的差额从高至低进行排序，取排序在前1.5%的人次所对应的费用按项目结算。

 

　　2.特例单议病案。定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目结算，但须严格控制按项目结算的患者数量，全年申请按项目的患者数，不得超过医疗机构总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，医疗机构须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目结算的情形如下：

 

　　（1）费用极高但因1.5%比例限制未纳入按项目的病例；

 

　　（2）因特殊原因，病例入组情况与临床实际不符的病例；

 

　　（3）因当年药品、耗材、价格政策调整，导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例；

 

　　（4）急诊、危急重症抢救等经医保经办机构核准可申请按项目付费；

 

　　（5）经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况。

 

　　3.QY（歧义）组病案。指与主要诊断无关的手术病例，可在多个MDC中出现，分别以BQY、CQY、DQY等编码表示，即主诊断和主手术不在同一个MDC导致无法入组。此类患者仍退出DRG按项目结算，医疗机构方将按诊断对应MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算。

 

　　4.0000组病案。指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例，包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科核心DRG组等情况，即医保灰码（00码）和在某MDC的主诊表里但不在该MDC下的任何一个内科组（但有匹配的手术/操作可进入外科组或非手术室操作组）的病例。此类患者仍退出DRG按项目结算，医疗机构方将按所有MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算。

 

　　5.动态调整机制。引入动态调整机制，对于病案诊断填写无问题，确是分组原因造成QY（歧义）组与0000组的情形，医疗机构以每月为周期向医保经办机构提出申请，医保经办机构经收集后与国家技术指导组沟通，确认CHS-DRG有相关分组后，进行动态调整分组，可覆盖进入QY（歧义）组与0000组的病案，参照新的分组进行医保基金支付。

 

 

　　相关医疗机构要不断提升质控水平，优化DRG病案质量。医务人员要严格遵守临床诊疗规范，不得自行限定药品耗材使用范围，加强择日住院管理，不得出现分解住院、体检住院、低标准入院，杜绝诊断升级、院外购药、减少服务等不规范诊疗行为，合理、合规使用医保基金。

 

　　本通知规定的政策调整自2024年11月1日起执行，此前规定与本通知不一致的以本通知为准。

 

 

 

 

　　福建省医疗保障局

 

　　2024年10月24日