医保“灵魂谈判”怎么谈？“信封底价”如何得出？揭秘背后故事
11月28日上午，国家医疗保障局举行新闻发布会，公布2024年国家医保药品目录调整结果。经相应程序，调整后的目录中 共新增91种药品，除了两种直接划入医保目录的药品外，其余都是通过谈判竞价调进目录的。自此，新版国家医保药品目录内药品总数达到3159种。
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：本次调整后，目录内的药品总数将增加至3159种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的用药保障水平得到进一步提升。在今年的谈判和竞价环节，一共有117种药品参加了谈判或者竞价，其中89个谈判竞价成功，总体的成功率76%，平均降幅63%，这个与往年是基本相当的，叠加我们的谈判降价和医保报销双重因素，我们预计明年新增的这些目录中的药品将为患者减负超过500亿元。
医保药品目录是国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的简称，用于规范医保基金支付药品费用的范围，通俗地说，就是明确哪些药可以报销，这些药在什么情况下可以报销，以及基金以什么样的标准报销。它是药品领域，基本医疗保障水平的载体。
一片药也是大民生
医保谈判砍价“名场面”再现
今年10月医保谈判现场↓↓
医保谈判代表：这个是我们国家医保药品目录谈判的底价，在你们进来之前，都是密封的。
企业谈判代表：在我们中国上市的时候，我们中国的上市的价格已经是全球的最低价格了。
医保谈判代表：所以希望这个企业继续加大调整的力度。
国家医保药品目录谈判的现场氛围经常非常紧张。
医保谈判代表：你可能还有一定的未经请示的权限，是否确认？
企业谈判代表：确认。
医保谈判代表：恭喜企业谈判成功，谢谢。
而此时更紧张的是场外无数的患者及家庭。
罕见病“救命药”
氯巴占入围今年医保谈判
5岁栋栋的家在河南，十个月的时候就被确诊患有难治性癫痫，被称为治疗难治性癫痫疾病的“救命药”氯巴占，就入围了今年的国家医保药物目录谈判。
几年来，栋栋一直在治疗当中，这几天突然的降温让栋栋出现了感冒症状，他这样的身体一旦发热就容易诱导癫痫发作，这让母亲李雅雅非常紧张。
她说每次看到孩子癫痫发作，恨不得自己可以代替孩子承受煎熬。刚患病时，栋栋一个月要发作几次，最长的一次抽搐了接近十分钟。
这几年，栋栋一家可谓历尽各种艰辛。2022年之前，氯巴占并没有在国内获批上市，患者无法通过正规渠道购买这款进口药品，国内也没有氯巴占仿制药。
那时候，一些患儿家长曾从海外代购。
2年前，国家相关部门实施紧急措施，进口氯巴占落地中国，但价格却是国外的好几倍，每月需花费1万元左右。也就在那一年，国产氯巴占上市，李雅雅再也不用为栋栋的药担心了。
对栋栋一家来说，更大的好消息是，氯巴占进入了2024年国家医保药物目录谈判。
重庆市医保局价格招采处处长穆安娜是今年负责氯巴占进入国家医保药品目录谈判组的组长，她在地方从事药物价格和招标采购工作多年，有丰富的经验，但参与国家医保药品目录谈判还是第一次。
医保谈判代表 穆安娜：其实我当时作为母亲的那种心态去想这个事儿。因为我以前也在医院从事过工作，真的看见过癫痫发病的，这种场面对一个母亲来说是很心焦的、很痛心的，所以说我在谈的时候，就特别在想能把这个药谈进来。
本次进入谈判的国产氯巴占是湖北宜昌一家制药企业在2017年根据国家短缺药品目录立项研发的。
企业谈判代表：我们从立项到上市，大概经过了5年时间。整个研发投入超过了7000万元，但是我觉得作为一个本土的制药企业，我们一定要有使命感和责任感，不放弃任何一个小的群体。
企业谈判代表：我们确实也是想尽社会责任才开发了这个产品，通过我们自己这一年多的学术推广，没有医保身份确实无法进医院，很多患者是买不到这个药，所以我们也特别地想这一次能够进入到国家医保目录。
探索7年
国家医保谈判历程回顾
早在2017年，国家层面就开始了医保药品谈判的探索，这是建立在我国医保制度多年发展基础上的一个举措。
1998年，国务院决定建立城镇职工基本医保制度，奠定了我们现代医疗保障制度的基础。
2000年，第一版全国性的医保目录诞生，当时有1535种药品被纳入到目录内。
此后，在2004年和2009年目录进行了两次调整。
截至2017年第4版目录发布前，国家医保药品目录已经有8年没有调整过。
市场上，新药频出，医保药品目录亟待调整，可由于一些新药价格昂贵，性价比逐渐成为医保目录准入需要关注的问题。
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：当时的核心是为了平衡参保人用药的需求，医保基金的承受能力以及企业创新的合理回报这三方面的利益。
历史上，我国药品定价经历了政府统一定价、政府指导定价和市场调节定价三个阶段。
2000 年，国家发改委发布《药品定价办法》，将出厂价、批发价、零售价三级价格均由政府统一制定，调整为仅对最高零售价指导规定，企业确定实际的出厂、批发和零售价格。
2015 年，国家发改委等七部委发布《推进药品价格改革的意见》，除精麻毒放类管制药品仍延续政府指导定价外，其余药品均采用市场为主导的药品价格形成机制，宣告创新药自主定价时代来临。
市场主导定价在一定程度上对鼓励创新研发起到了推动的作用，但新药高昂的价格又让患者难以承受，而作为最大潜在购买方的国家医保基金管理者——国家医保局，拥有单个消费者所没有的谈判话语权。
2018年，国家推行全面深化改革，医药领域作为重点领域，整合原本分散在人社部、国家卫生健康委等部门的医保管理职能组建了国家医疗保障局。国家医保局成立后，将以前的不定时调整医保目录改为每年动态调整一次，并立即开展了医保药品谈判。自此，医保谈判成为医保目录调整的主要准入渠道，今年已经是第七次。
医保谈判桌上的“神秘信封”
底价如何确定？
在医保药物目录谈判桌上，一个小小的信封是焦点中的焦点。而这个信封承载的是社会围绕药品价格、价值的争论。
总台央视记者 郑怡哲：信封里的底价其实是每次现场谈判大家最为关注的一个焦点。医保局在测算这个信封底价的时候，主要考虑的是哪些因素？这些因素在过去的7年当中有没有发生过重大的变化？
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：我们希望降价的目的是，让这个药以合理价格能够被纳入到目录里面来，能够在临床使用，惠及患者。我们一直强调的是降价服从于进目录，而不是进目录服从于降价。前几年的医保谈判，可能大家都会关注到所谓的灵魂砍价。这些年现场的谈判，大家对于价格更容易达成一致，更多的是在讲道理、讲价值。
专家解密药品价格测算方法
在医保谈判中，神秘的“信封底价”是核心，就连谈判专家也是现场拆封后才知道。这个信封价到底是如何制定的？怎么判定一粒药的价值？这些话题，出现在了中国药科大学国际医药商学院硕士博士生“药物经济学”的课堂上。台上授课的中国药科大学常峰教授，是连续多年参与医保局目录调整信封底价测算的专家。
中国药科大学国际医药商学院院长 常峰：我们药物经济学评价其实是在讨论本品跟参照品相比，是不是更加经济，那么他的思路是增量效果。
药物经济学的概念表面看起来并不复杂，然而，针对现实生活中，药品价格究竟如何计算，要考虑患者、基金、创新、保基本等等因素，现场讨论非常激烈。
中国药科大学学生：如果说这就是没有合适的参照品的话，我们应该怎么去评估药品的价值，我觉得它也是我们需要面临的一个问题。
中国药科大学学生：我们需要筛选出那些真正创新的药品，从而去鼓励他们去做到对药物研发创新，做到真正的鼓励和激励。
中国药科大学学生：但是我们也要认识到医保基金它是有限的，因此对于创新药的医保支付价格的管理，始终它是在一个保基本的基础上，然后再一个求创新。
中国药科大学学生：药物价格，它的核心的目标是平衡基金的使用以及患者的支付能力。
中国药科大学学生：虽然理论是一个冰冷的理论，模型是一个冰冷的模型，但是在我们实践的过程中，我们也能看到患者的痛苦，我们也能看到这个药对于他们来说有多么重要。
学生们提出的内容，正是国家医保局在制定“信封价”时，需要解决的问题。“价格”，在患者、基金和企业三方利益中相互拉扯。安全、有效、创新、公平、国际价格、竞争药品等等因素都会影响药品价格。
按照国家医保局制定的规则，一种药需要经过形式审查、专家评审、专家测算等多个环节的层层筛选和价值认定，才能出现在谈判桌上。药物经济学，就是在测算信封底价阶段解决药品定价的困境。
中国药科大学国际医药商学院院长 常峰：
测算的环节里面主要是有两个组，一个组是药物经济学专家组，一个是医保基金的专家组。这两个组分别独立做出测算。
医保基金的专家组由各地医保基金中心的专家构成。他们主要从医保基金的承受能力的角度，去得到一个药品愿意支付的价格。
药物经济学组同一个药大概有两个专家背靠背去测量，他们之间相互不沟通，分别跟组长汇报。组长会根据他们提交的思路还有信息，做一些大致的测算思路的调整，保证他们两个不会有明显的信息差，具体的测算是由他们独立完成，相互之间不交流，组长也不干预。
最终会形成三个价格，即药经组的两个价格和医保基金组的一个价格，这三个价格最终会形成我们的信封价。谈判的信封价其实也就是我们医保对这个药品愿意支付的最高价格，这就是整个底价的形成过程。
然而，和现场讨论一样，药物经济学可以根据数据、理论、模型，去计算出一个结果。但面对治病甚至救命的药品来说，现实面临的抉择或许更加无奈。
中国药科大学国际医药商学院院长 常峰：我们能够支付的价格并不是给新增的健康年定一个价格，而只是我们的支付能力是这么多。随着我们的支付能力提高的话，我们可以为之付出更多的钱，通过多层次保障扩展我们支付能力之后，我们还可以为1年的健康延长付更多的钱。
罕见病用药氯巴占
成功砍下3毛2，纳入医保
医保谈判代表 穆安娜：我们现正式开始谈判，在你们报价之前，大家企业代表看一下，我们底价的信封都没有开，我们也现场才拿到。刚才我让你们看那个规则，大家都确认了，如果两次报价，都没有达到我们医保方给的支付标准，底价的115%就是1.15倍，我们就终止谈判。开始一次报价。
企业谈判代表：因为这个产品本来就定得不高，就3块钱一片，一天两片就一天就6块钱，患者一年可能有将近2000元的这样一个费用。
医保谈判代表 穆安娜：但是如果你不纳入国谈药，让患者自费2000元也不少。 一片药也是大民生，我们患者要长期用药，他有负担。这个患者群体是很固定的，它是持续的，所以要算这个账。
医保谈判代表 李萍：想跟企业方的同志说，第一次报价非常重要，因为我们总共只有两次机会，两次机会都没有把握住，那我们谈判就终止了。
1分1毛都要尽力争取
每一个小群体都不会被忽视
医保谈判代表 穆安娜：很紧张，因为其实不仅仅是我们，可能企业是更紧张，在拆信封那一刻，我感觉空气是凝滞的，大家都是屏住呼吸的。因为如果企业一不小心，报价没有到底价的1.15倍的话，他就两次报价不成功了以后，直接我们后面就没有磋商的环节了。
企业谈判代表 ：我们第一次报2块4毛3一片。
医保谈判代表 穆安娜：恭喜你进入报价了，至少我觉得第一次报价成功也能看出你们的诚意，我希望下来我们双方磋商给更大的诚意。刚才是我们找你报价，我们专家组也给你给回个价，2块1毛1。
企业谈判代表：我们能不能商量一下，给我们领导打个电话。打个电话。
医保谈判代表 穆安娜：在你们正式回价之前，我还是再强调一次，因为患者对药的依赖性，不要说今天我进来了，这个价不合适，明天不能保供，我觉得真的这也是没有社会责任感的一个表现。因为这个群体太需要我们的爱心，我希望你们的报价如果能进的话，让我们的短缺药通过我们的国谈政策不再短缺，好，请报价。
企业谈判代表：刚请示过我们的法人董事长说就按照我们专家组的意见2块1毛1每片，我们同意这个价格。
医保谈判代表 穆安娜：我再重复一次，你同意2块1毛1的最终价格？
企业谈判代表：确认，也保证保质保量地保供。
医保谈判代表 穆安娜：非常感谢我们人福药业对我们患者作出的贡献，谢谢！
湖北宜昌人福药业总裁 杜文涛：它的可及性会更好，因为现在我们知道，医院进药现在是比较严的，没有医保准入或国谈这样一个身份的话，这个品种进院会非常难。我们是去年年初获批的这样一个产品，到目前为止，在相应的一些目标医院的覆盖率只有不到20%，我们很多家长要带着患儿到省级以上的这样一些大医院里面去就医去开药。进医保以后，我们基层医院的覆盖会做得更完善，那么在基层他就能够很方便地能够获取这个药，能够得到这样的一个有效的治疗。
氯巴占纳入新版国家医保药品目录，这对于像难治性癫痫患者栋栋的家庭来说，是一个天大的好消息。
从“天价针”到“医保药”
罕见病患儿小石头长大啦
类似的好消息，山东济南的小石头的父亲终生难忘。在2021年医保药品目录谈判期间，我们认识了这个家庭。小石头在6个月的时候不幸患上脊髓性肌萎缩症。
脊髓性肌萎缩症，发病率大约为万分之一，是一种高致亡性、致残性的神经肌肉病。
诺西那生钠就是他的希望。
2019年，国内引进了诺西那生钠，价格为第一针70万元，年费用超百万，且需终身使用，小石头一家，也被高昂的价格挡在了门外。
2021年，这款药在国内的价格降到55万元。
虽然仍然非常昂贵，但石头一家人还是凑钱给他打了一针，但这第一针就掏光了全家的积蓄，下一针的钱去哪儿凑，也不知道。
就当马恒祥在为石头的下一针发愁时，2021年医保药品目录谈判开始了，诺西那生钠这款药就在其中。
最终，诺西那生钠的价格从55万元降到3万多元一针，根据疗程，每年需要打三针，算上报销，马恒祥这样的家庭基本能够承受。随着小石头一天天长大，也开始做康复训练。
2023年11月，6岁的小石头，终于凭借自己的双腿站了起来。小石头说，他长大了想专门研究飞机。
好钢用在刀刃上
大力支持创新药发展
罕见病用药的医保保障，正受到越来越高的关注，7年来，近百种罕见病用药加紧调整纳入到医保目录，为罕见病患者争取时间。
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：自2021年、2022年之后，整个目录里面罕见病的药品确实是越来越多，当然这也跟我们罕见病的扩容也有关系。这两年的目录里调整里面，每年罕见病的调整数量都还是比较多的，特别这两年，今年又有13种罕见病药物被纳入目录的范围。这说明了我们国家医疗保障水平的提升和进步，体现了党和政府对于患者用药的关心关切，切切实实地去解决一部分特定群众的用药需求。
从2021年开始，“支持创新”的话题不断被提及。国家医保局也多次表示，要支持真创新，真支持创新。作为信封底价的制定者之一，常教授介绍了在测算层面支持创新的底层逻辑。
中国药科大学国际医药商学院院长 常峰：实际上从药经学的测算角度来看，最最关注的还是它的临床价值，就是临床获益，所以临床获益高的时候，它自然也会有更高的价格。所以如果创新药它同时能够产生非常高的临床获益，它自然也会有更高的价格。
2024年国家医保药品目录调整范围以新药为主，新增的91种药品中有90个为5年内新上市品种。将包括1类化学药品、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的“全球新”作为重点支持对象，确保“好钢用在刀刃上”。
38种创新药纳入医保
惠及广大患者
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：在这个比较严的创新药统计口径下，7年来。大概有149个创新药物被纳入到医保目录里面来，基本上都是谈判准入的。今年在纳入的91个目录外药品中，有38个是属于“全球新”的创新药。今年创新药谈判成功率超过了90%，较整体的成功率高16个百分点以上。今年纳入的91个目录外药品中，国内企业生产的药品占比超过了70%，而这个比例这几年都在逐步提升，这也能反映出我们国家医药技术创新蓬勃发展。
国家医保局负责人强调，要帮助创新药在纳入目录之后，迅速获得合理的市场回报。国家医保局成立之后，取消了原有的省级医保目录增补的权限，实现了全国医保用药的基本统一。创新药通过谈判纳入目录之后，能够实现迅速放量，帮助创新药迅速推向市场，获得合理的临床回报。根据监测数据，去年目录调整中新纳入的105个谈判药品，今年10月份的销售量较今年1月份已经增加了6倍，放量非常明显。
医保目录又扩容！
超90%药品在医保范围内
国家医保局数据显示：截至2024年10月，医保基金对协议期内药品支付累计超3500亿元，带动相关销售超过5100亿元。随着品种增多和进目录后持续放量，医保基金对协议期内药品的支付金额逐年上涨。
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：通过我们（7年）的目录调整，有835种药品新增纳入了医保目录范围，其中有530种是通过谈判的方式准入的。今年前10月医保基金支付协议期内的谈判药品已经超过了920亿元，是2019年同时期的21倍，应该说医保基金是真金白银的在支持我们国家医药创新发展。
从这本第一版全国医保药品目录的1500多种药，到如今的3000多种药，围绕什么药能报销、什么药定什么价？怎么定价的问题，医保药品目录调整一直在探索中。从政府定价到企业自主定价，再到谈判定价，从建立目录到多年不调，再到连续每年调整。从海选制到申报制，从降价到支持创新，医保药品目录调整机制越来越完善，越来越科学。
国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：有人会说我们国家有20万种药或者18万种药，医保目录只有3159，说我们的保障范围很窄，这是一个完全错误的观点。因为所谓的18万指的是18万个批文，不同的企业生产同一个药算不同的批文。如果把这18万个药按照药品批准的通用名来整理的话，大概只有一万七八千个通用名。然后这一万七八千个通用名里面又有至少1/3左右可能是一些所谓的僵尸文号，其实是临床上很少使用不再生产的，那么这样其实数量又会大幅地缩减。基本上我们现在临床公立医院里面，超过90%的药品都是医保目录范围内的，能够满足广大群众临床用药的需求。
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