《云南省基本医疗保险基金预付管理办法》 政策解读
近日，省医保局、省财政厅联合印发了《云南省基本医疗保险基金预付管理办法》（云医保〔2025〕5号）（以下简称《预付管理办法》），现对有关内容解读如下。
一、制定背景
2024年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号），从国家层面统一了预付金的政策内容和拨付条件，规范了预付金拨付流程管理、会计核算和基金监督。同时，要求各省结合实际情况制定、修改和完善本地预付金管理办法和实施细则，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务。
二、主要内容
《预付管理办法》共七章二十五条，主要内容包括预付金制度安排、申请条件及预付标准、预付程序、预付金管理、会计核算、预付金监督等内容。《预付管理办法》全面涵盖国家关于医保基金预付工作的要求，结合我省实际从四个方面进行了细化。一是细化定点医疗机构申请预付金的条件。二是明确预付标准，年度预付金额度为定点医疗机构上一年度职工、城乡居民基本医疗保险基金月平均结算额。三是细化明确预付金申请、额度核定、申请资金、拨付资金、动态调整预付额度、实施年度清算收回预付金等具体经办流程。四是在规范医保经办机构、定点医疗机构预付金会计核算的基础上，进一步明确各级财政部门会计核算、医保部门与财政部门对账等相关要求。
三、各统筹地区在什么情况下可以实施基本医保基金预付？
各统筹地区使用上一年度职工基本医保统筹基金累计结余、城乡居民基本医保基金累计结余计算可支付月数。
原则上职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月的可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月的可实施居民医保基金预付。
上年度已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不实施医保基金预付。
四、基本医保基金预付流程主要有哪些？
基本医保基金预付流程主要有4步：第一步，定点医疗机构提出预付申请；第二步，医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模；第三步，一季度前拨付预付金；第四步，每年12月20日前医保经办机构与定点医疗机构做好预付金对账核算及清算工作，通过冲抵结算金额或交回支出户的方式进行清算，12月底前清算完毕。
五、定点医疗机构申请预付金应具备什么条件？
1.严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且上一个协议年度内无被医保经办机构作出暂停拨付医保费用、中止或解除医保服务协议处理的。
2.财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。
3.积极配合医保部门落实各项医保重点工作，包括但不限于开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地、药品耗材追溯码信息上传等医保重点任务，连续12个月内无因上述工作落实不到位被医保行政部门约谈或通报的情形。
4.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，连续12个月内无被医保行政部门处罚的情形，无因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。
申请条件可由各统筹地区医保部门结合年度工作实际制定。
六、预付额度是多少？如何计算调整？
每年预付额度为各定点医疗机构上一年度的职工、城乡居民基本医疗保险基金月平均结算额，即预付一个月医保基金结算额。
《预付管理办法》中明确，如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。在实施预付时，各统筹地区医保部门可结合DRG/DIP绩效评价结果和协议考核结果对预付金进行动态调整。
七、定点医疗机构如何使用和管理预付金？
预付金是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金。预付金拨付定点医疗机构后，主要用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。
定点医疗机构应当单独设置台账管理预付金，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。
八、哪些情形医保经办机构应及时收回预付金？
定点医疗机构有下列9种情形之一的，医保经办机构应及时收回预付金。对定点医疗机构逾期未退回预付金的，医保经办机构可从医保结算费用进行冲抵或启动核查追缴程序进行收回。
1.被中止或解除医保协议；
2.分立或合并；
3.发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；
4.有财产被保全；
5.有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；
6.隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；
7.违反预付金使用、管理和核算相关规定；
8.公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；
9.医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。
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