湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程
各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：
现将《湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中如发现问题，请及时报告省医保局。
湖北省医疗保障局办公室
2025年3月23日
（此件公开发布）
湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程
第一章 总则
第一条为进一步规范我省医药机构医疗保障协议管理（以下简称“协议管理”）工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局办公室关于印发<医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）>的通知》等规章和有关规定，结合我省实际，制定本规程。
第二条本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供药械服务的实体零售药店。
本规程所称医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”），是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
第三条 定点医药机构医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），是指由医保经办机构与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范医药服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议；是医保经办机构为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与相关医药机构订立的具有行政法上权利义务内容的行政协议。
第四条 医保经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、医保绩效考核等。医保经办机构应当建立定点申请、专业评估、协商谈判等相关管理制度，配备相应的管理人员，建立相应的岗位职责。
定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医药服务。
第五条 医保经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中要遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。
第六条 医保经办机构鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，择优选择。
第七条 医保经办机构及定点医药机构在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节，应接受医疗保障行政部门监督。
第八条 定点医药机构实行统筹地区属地管理，医保经办机构对本统筹地区内定点医药机构为本地和异地参保人员提供的医疗（药品）服务承担协议管理职责。
第九条 本规程适用于我省各统筹地区的协议管理工作。
第二章 定点申请
第十条 医保经办机构应严格按照统筹地区医疗保障行政部门确定的定点医药机构资源配置规划，拟定年度执行计划，并接受医疗保障行政部门监督。
第十一条 申请定点的医疗机构应当取得医疗机构执业许可证或诊所备案证，军队医疗机构应当经军队主管部门批准有为民服务资质，并同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（六）按统筹地区要求完成医保信息系统建设且通过验收；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第十二条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十三条 申请定点的零售药店应当取得药品经营许可证，并同时符合以下基本条件：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）按统筹地区要求完成医保信息系统建设且通过验收；
（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第十四条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十五条 符合申请条件，且自愿承担统筹地区医疗保障医药服务的医药机构，分别按本规程附件1、附件2要求向统筹地区医保经办机构提交申请资料，并对申请材料的真实性负责。各统筹地区可在附件1、附件2基础上，结合本地实际情况简化申请资料要求。
第十六条 医药机构有多个执业（营业）地点的，各分支机构应当分别提出申请。已实现乡村卫生服务一体化管理的地区，医保经办机构通过定点乡镇卫生院结算其管理的村卫生室发生的医保费用；暂不具备乡村卫生服务一体化条件的地区，由卫生健康部门组织村卫生室集中申请医保定点。
第十七条 统筹地区医保经办机构应当向社会公布定点医药机构申请指南，主要包括申请条件、不予受理定点申请的情形、所需材料、受理方式、受理时间、受理地点、受理部门、办理时限、办理流程等基本情况，并就信息系统建设等前期投入进行风险提示。
第十八条 各统筹地区除服务窗口受理申请外，还应开通网上受理渠道。
第十九条 医药机构按规定提出定点申请，统筹地区医保经办机构应根据年度执行计划，按照“告知承诺+容缺受理”的要求受理。医保经办机构应当自收到医药机构网上申请或纸质材料之日起5个工作日内完成审核，并出具相应回执，审核意见的情形如下：
（一）审核合格确认受理的，出具受理回执及配合评估材料清单（附件3、附件4，各地可根据本地评估指标调整附件4内容）；
（二）审核后确认需补充材料的，出具补齐补正通知（附件5），并一次性告知需更正或补充的材料。申请机构应在7个工作日内补齐补正，逾期视为放弃此次申请。
（三）审核后确认不通过的，出具不予受理回执（附件6）。
第二十条 医保经办机构可通过资料审查、函询相关部门等形式对医药机构申报材料和信息的完整性、真实性进行核实。
第三章 组织评估
第二十一条 各统筹地区医保经办机构应成立专门的评估小组或通过购买服务等方式委托第三方机构开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，并实行回避制度。有条件的统筹地区可建立评估小组人员库。
第二十二条 评估小组或委托的第三方机构需对申请材料开展审查，并通过现场考察和专业评估等方式开展评估，评估工作重点核查医药机构是否满足定点申请的条件，评估情况应由医药机构签章确认。评估内容可包括：医药机构类型、医药机构资质、专业技术人员资质及注册地信息、执业范围、场地设施、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、与服务功能相适应的基础设施和仪器设备、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度、医保直接联网结算条件、所在区域原有定点医药机构布局情况等。
各统筹地区医疗保障行政部门可参考附件7、附件8，结合本地实际制定定量评估指标。医保经办机构应按照统一标准及口径，公平、公正开展评估，在医药服务资源配置规划内按评分排序择优确定合格对象。
第二十三条 自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，各统筹地区可根据实际情况可适当压减评估时间，医药机构补充材料时间不计入评估期限。
评估时发现医药机构以弄虚作假等不正当手段报送申请材料或评估材料的，医保经办机构核实后取消其定点申请资格，并保存相关记录，3年内不予受理定点申请。
第二十四条 医保经办机构应对评估结果建立集体决策机制，并将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
第二十五条 评估结果分为合格和不合格。
对于评估合格的，医保经办机构应向社会公示拟签订医保协议的医药机构名单，公示期不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报的，医保经办机构需调查核实，情况属实且不符合定点条件的，不得签订医保协议。
对于评估不合格的，应当告知其理由，提出整改建议，发放评估不合格告知书（附件9）。自评估不合格告知书送达之日起，医药机构整改3个月后可再次提交评估申请，医保经办机构收到其申请后，按照前述程序再次组织评估。评估仍不合格的，医保经办机构发送评估不合格告知书，自再次评估结果送达之日起，12个月内不得再次申请。
第四章 协议签订
第二十六条 各统筹地区应根据《湖北省定点医疗机构医疗保障服务协议范本》《湖北省定点零售药店医疗保障服务协议范本》结合本地实际，统一本地协议文本。医保经办机构应向拟签订协议的医疗机构、零售药店公布本统筹地区医保协议文本。协议文本应明确双方权利、义务和责任，协议内容应包括服务人群、服务范围、支付方式、支付范围、费用审核结算流程、价格管理要求、省医保信息平台建设要求、数据质量要求、协议履行核查、医保绩效考核、违约责任、协议时效、争议处理等内容。协议期限一般为1年。
第二十七条 医保经办机构与评估合格且公示通过的医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。双方可按照电子签章管理等有关规定，线上签订电子协议。医保协议应当由医保经办机构、定点医药机构双方的法定代表人或授权代表签订。定点医疗机构有多个院区的，纳入定点范围的院区统一与医保经办机构签订医保协议。已经实现乡村卫生服务一体化管理的地区，医保经办机构应与乡镇卫生院统一签订医保协议，不再与一体化管理的村卫生室单独签订医保协议；暂不具备乡村卫生服务一体化条件的地区，医保经办机构与纳入定点范围的村卫生室签订医保协议。医疗机构的分院区及村卫生室应分别申请定点医疗机构代码。因医药机构原因，未能在约定时限内签订医保协议的，视作自动放弃。调整医保协议内容的，应征求定点医药机构代表意见。
第二十八条 医保经办机构应对签订医保协议的定点医药机构开展医保相关政策制度、操作流程等培训，确保顺利上线。
第二十九条 各统筹地区医保经办机构应向社会公布新签订医保协议的定点医药机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第三十条 医保协议生效后，定点医药机构应在显著位置悬挂统一样式的定点医药机构标识（附件10）。
第三十一条 签订医保协议后，定点医药机构应及时在国家医保信息业务编码标准数据库按照要求填报本机构基础信息以及实施医保支付资格管理的相关人员信息，取得定点医药机构和相关资质人员的医保代码。自医保协议生效之日起，医保经办机构应为定点医药机构开通医保信息平台权限，开展医保基金结算业务等。
定点医药机构本机构和人员信息发生变化时，应要求其及时动态维护更新，并将退出本机构的人员信息进行归档处理。
有条件的地区，应为参保人员提供定点医药机构名称、地址、服务范围、协议状态、协议处理、定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分、医保协议有效期等信息的查询服务。
第三十二条 续签应由定点医药机构于医保协议期满前3个月向医保经办机构提出申请或由医保经办机构统一组织。医保经办机构与定点医药机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。
第五章 协议履行
第三十三条 医保经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医药机构开展年度医保绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、基金预付、协议续签等挂钩，原则上应在次年3月底之前完成。
第三十四条 医保经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价等方式对定点医药机构进行协议管理，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。
第三十五条 定点医药机构应当配合医保经办机构开展医保费用审核、协议履行核查、医保绩效考核等工作，并按规定保管、提供相关材料。
第三十六条 医保协议履行期间，国家法律、法规、规章及政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，协议双方应当按照新规定对医保协议进行修订和补充，其效力与原协议等同。
第三十七条 定点医药机构违反医保协议约定的，医保经办机构可以督促其履行医保协议，按照规定进行处理。对违反法律法规的，在追究违约责任的同时，移交医疗保障行政部门按规定处理。
第六章 协议变更和解除
第三十八条 定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、实际经营地址、银行账户、诊疗科目（药品经营范围）、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内，向统筹地区医保经办机构提交《湖北省医疗保障定点医药机构信息变更申请表》（附件11）以及各统筹地区要求的变更资料复印件（加盖公章）。其他一般信息变更应及时告知。
（一）定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、银行账户、诊疗科目（药品经营范围）、机构规模、机构性质、等级和类别变更的情形，资料审核合格后，予以变更。
（二）定点医药机构变更注册地址的（实际营业地址不变的除外），应提前5个工作日告知医保经办机构，医保经办机构暂停医疗保障基金结算。完成变更后，定点医药机构应在规定时限内向医保经办机构提出现场评估申请，经评估符合定点条件的，恢复医疗保障基金结算；不符合定点条件的，医保协议终止。
（三）涉及法定代表人、主要负责人或实际控制人变更的，前任者或继任者经核实有本规程第十二条、第十四条所列情形的，不予受理变更申请，医保协议终止。
（四）医保经办机构审核通过的，应及时告知定点医药机构按规定在国家医保信息业务编码标准数据库同步变更信息。
第三十九条 定点医药机构股权变动、法定代表人变更、名称变更，但营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等）、医疗机构执业许可证（药品经营许可证、医疗器械经营许可证等）未重新申请的，医保协议继续有效，由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任。变更后的经营主体不能提供变更前与医疗保障基金结算有关的数据、资料的，医保经办机构可拒付或追回相关费用。
定点医药机构因股权变动、法定代表人变更等注销营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等）或医疗机构执业许可证（药品经营许可证、医疗器械经营许可证等）后重新申请的，与医保经办机构签订的医保协议终止，经营主体须重新申请医保定点。
第四十条 医保经办机构应结合本统筹地区定点医药机构资源配置规划、医保绩效考核、定点医药机构履约情况等，建立定点医药机构退出机制。
第四十一条 医保协议中止是指医保经办机构与定点医药机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束，未超过医保协议有效期的，中止协议期满后医保经办机构对其进行验收，验收合格的，医保协议继续履行；验收不合格的，解除医保协议。超过协议有效期的，中止协议期满后医保经办机构对其进行验收，验收合格的，可按规定续签医保协议；验收不合格的，解除医保协议。定点医药机构医保协议中止期结束前，应提前15个工作日向医保经办机构提交《湖北省医疗保障定点医药机构协议变更申请表》（附件12），经办机构应在收到申请后及时对其进行验收。
定点医药机构可主动提出中止医保协议申请，经医保经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
定点医药机构因违法违规违约等情形被中止医保协议的，原则上中止协议时间不超过1年。
第四十二条 医保协议解除是指医保经办机构与定点医药机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
医药机构主动提出解除协议的，医保经办机构视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或有违法违规违约嫌疑、线索的，可对该机构1至2年内医保基金结算费用开展复核。其中定点医药机构因涉嫌违法违规违约处于核查期间，主动提出解除医保协议的，医保经办机构先行中止医保协议，待事实核查清楚后，按规定受理解除医保协议申请，符合不予支付或追回已支付的医保费用、支付违约金、扣除质量保证金等相关情形的，做好资金清算后解除医保协议。
第四十三条 定点医药机构主动提出中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，原则上应提前3个月向医保经办机构提交《湖北省医疗保障定点医药机构协议变更申请表》（附件12）。
统筹地区经办机构与定点医药机构中止或解除医保协议，该医药机构在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第四十四条 医保经办机构对定点医药机构作出协议处理决定前，应当通过《湖北省定点医药机构医保协议处理事先告知书》（附件13）告知定点医药机构拟作出的处理决定及事实、依据，并告知其依法享有陈述权和申辩权。
定点医药机构对拟作出的协议处理决定有异议的，应当在医保经办机构告知7日内作出陈述和申辩，并提供申辩事实或证据。双方可通过组织专家评审等方式对相关情况进行复核，或提请同级医疗保障行政部门协调处理。定点医药机构提出的事实或证据成立的，医保经办机构应予以采纳；不予采纳的，应当说明理由。复核后认定符合协议处理情形的，按照协议约定作出协议处理，并发送《湖北省定点医药机构医保协议处理决定书》（附件14）。对协议处理结果仍有异议的，定点医药机构可依法提起行政复议或行政诉讼。
第四十五条 医保经办机构应通过公开途径发布定点医药机构中止、终止、解除医保协议的相关信息，与定点医药机构对在院、出院未结算、退费重结等参保人员共同做好善后工作，并在湖北省医保信息平台停止费用结算。定点医药机构终止、解除医保协议的，医保经办机构应及时在国家医保信息业务编码标准数据库进行归档处理。
定点医药机构在中止医保协议期间，或终止、解除医保协议后，应在其营业场所显著位置进行公告，并向参保人员解释说明，不得再悬挂定点医药机构标识。
第四十六条 对违反医保协议的定点医药机构相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
第四十七条 医保经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，中止、终止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
第四十八条 定点医药机构与统筹区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行进行协商解决或提请同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第七章 附则
第四十九条本规程自印发之日起施行，国家有新规定的，按照新规定执行。2022年11月11日印发的《湖北省医疗保障定点医药机构协议管理经办规程（试行）》同时废止。
第五十条 各统筹地区经办机构可在本规程基础上，根据实际情况细化制定本地区经办规程。
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