湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）
各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局、卫生健康委、市场监管局：
为加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，促进医疗保障基金规范合理使用，按照《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，省医疗保障局、省卫生健康委、省药品监督管理局共同制定了《湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，现印发给你们并提出相关要求，请一并贯彻执行。
一、高度重视，统筹推进
各地要高度重视定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，将其作为加强医保基金监管、提升医疗服务水平的重要举措，积极推动医保基金长效机制建设，强化部门协同共治，明确职责分工，明确完成时间节点和具体工作计划。
二、稳妥有序，分步实施
结合本地实际，按照先定点医疗机构医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店主要负责人，后其他医保相关人员的原则，分级分类，逐步稳妥开展医保相关人员支付资格管理工作。首次记分严格落实记分规则，加强与医药机构和相关人员充分沟通交流，准确开展对相关责任人员的责任认定。要将首次记分，单次记分9分及以上的情况报省医保局，首次暂停和终止情况要报国家局备案。
三、加强宣传，营造氛围
各地医保部门要加强政策宣传解读，组织医保工作人员深入一线，结合宣传月等活动，做好政策宣讲和舆论引导，讲清楚建立医保支付资格的内涵和要求，及时答疑解惑，确保宣传指导全覆盖。各定点医药机构要强化政策学习和培训，通过召开政策解读会、培训会等形式，促进全体相关人员对政策的理解和认识。
附件：湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）
湖北省医疗保障局 湖北省卫生健康委员会
湖北省药品监督管理局
2025年3月13日
（此件公开发布）
附件
湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格
管理实施细则（试行）
第一章总则
第一条为加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，确保医疗保障基金安全、合理使用，维护公民合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）等规定，结合我省实际，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于医疗保障、卫生健康、药品监管部门对医疗保障定点医药机构相关人员（以下简称“相关人员”）的医保支付资格管理工作。相关人员主要包括两类：
（一）定点医疗机构中为参保人提供使用医保基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
（二）定点零售药店中为参保人提供使用医保基金结算的医药服务主要负责人（即药品经营许可证上的主要责任人）。
第三条 相关人员的医保支付资格管理工作应遵循合法、公正、公开、真实的原则，坚持目标导向，落实责任到人。加强部门协同联动，提升管理效能。
第二章责任分工
第四条省医疗保障行政部门负责统筹全省定点医药机构医保支付资格管理工作，建立健全相关人员医保支付管理制度，监督指导各级医疗保障部门开展医保支付管理工作，并向国家医疗保障局备案。省医疗保障信息中心按照国家医保信息平台统一建设要求，完善医保支付资格管理模块，建立相关人员数据库，实现相关人员医保支付资格信息标准化采集和统筹管理。省医疗保障服务中心负责研究制定经办规程，指导各级医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作，加强医保基金结算全流程管理。省医疗保障基金核查中心督促指导定点医药机构全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规的情况。
市（州）、县（市、区）各级医疗保障行政部门负责推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，明确不同单位不同岗位的权限。负责督促指导医疗保障经办机构做好相关人员医保支付管理，并及时将相关人员医保支付资格管理情况抄送同级卫生健康、药品监管（市场监管）等行业主管部门。各级医疗保障经办机构负责本行政区域内定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作。建立健全管理制度，明确岗位职责，压实工作责任。各级医疗保障核查（稽核）部门做好记分管理、信息核查等工作，强化记分结果的应用。
第五条各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对本行政区域内医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医疗保障部门移送的定点医疗机构相关人员记分和处理情况进行后续处理。
第六条各级药品监督管理部门（市场监督管理部门）落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医疗保障部门移送的定点零售药店主要负责人记分和处理情况涉及违法违规的行为进行调查处理。
第七条定点医药机构要压实主体责任，建立本机构医保支付资格相关人员管理制度，负责医保支付资格相关人员的日常管理工作。负责相关人员的数据维护，按规定完成登记备案及新增、注销、注册等变化情况，动态维护登记备案状态，确保相关人员信息档案库数据准确、有效。负责开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，鼓励将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。
第三章登记备案
第八条定点医药机构执业的相关人员按照其执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。
第九条 医疗保障经办机构应指导定点医药机构为相关人员做好登记备案工作。定点医药机构应通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，维护本机构相关人员信息，取得全国统一的医保信息业务编码。
第十条经相关行政部门许可多点执业的医师应当分别由其执业所在定点医疗机构进行登记备案。执业机构发生变化的，要按规定程序重新进行登记备案，原执业机构的登记备案应及时注销。
第十一条登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。
第十二条登记备案状态包括：正常、暂停、终止。
（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医疗保障基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保障经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。
（二）登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形外，其提供医药服务发生的医保费用，医保基金不予结算。
第十三条相关人员首次登记备案，登记备案状态即为正常。定点医药机构应按照记分结果，对相关人员的登记备案状态进行动态调整。
第十四条登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照有关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保基金费用结算。
第十五条多点执业相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业的定点医药机构登记备案状态及时调整为暂停或终止。更换新的执业地的，暂停或终止期限内不予登记备案。
第十六条登记备案状态暂停、终止期满后，经相关人员提出申请，并通过医疗保障经办机构评估，由定点医药机构维护为正常状态。
第十七条 定点医药机构或部门（科室）被中止医保服务协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停。
定点医药机构被解除服务协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。相关人员对违法违规行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业。
第四章服务承诺
第十八条医疗保障经办机构与医药机构签订医疗保障服务协议时，应向其相关人员提供履行服务承诺书文本，并督促定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。
第十九条定点医药机构在签订医保服务协议后，要及时组织本机构相关人员通过签署服务承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促相关人员遵守法律法规和服务协议。定点医药机构新增相关人员时，需同步签署服务承诺书。
第二十条 服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保行为等内容。
第五章 记分规则
第二十一条 医保支付资格相关人员实行积分制管理，年度初始分值为12分，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。
第二十二条 记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。医疗保障多重定点医药机构相关人员的记分由贯标所属地区医疗保障部门实施管理。
第二十三条医疗保障部门在作出行政处罚或协议处理后，应按照法律法规或医疗保障服务协议明确的具体违法违规行为，在充分听取定点医药机构合理意见后，分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者。作出行政处罚后由医疗保障行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理后由医疗保障经办机构认定相关责任人员的责任。
第二十四条 相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，应遵循以下认定原则：
一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。
重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。
主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。
第二十五条医疗保障部门在同一次监督检查中，发现涉及相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的相关人员在各执业点记分应累积计算。应综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行记分。
第二十六条一个自然年度内，相关人员出现以下情形，对负有一般责任的每次记1分，负有重要责任的每次记2分，负有主要责任的每次记3分。
（一）相关人员所在定点医药机构违反医疗保障服务协议受到医疗保障经办机构协议处理，协议处理方式包括：以《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；
（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；
（三）其他应记1—3分的情形。
第二十七条一个自然年度内，相关人员出现以下情形，对负有一般责任的每次记4分，负有重要责任的每次记5分，负有主要责任的每次记6分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第三十八条、第三十九条作出不含从重处罚情形行政处罚，该人员负有责任的；
（二）相关人员所在定点医药机构被医疗保障部门约谈、督促限期整改后，负有责任的相关人员拒不改正的；
（三）其他应记4—6分的情形。
第二十八条一个自然年度内，相关人员出现以下情形，对负有一般责任的每次记7分，负有重要责任的每次记8分，负有主要责任的每次记9分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条从重作出行政处罚，该人员负有责任的；
（二）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。
（三）相关人员对医疗保障部门组织的自查自纠敷衍了事，对已提供清单的问题不主动自查整改，受到医疗保障部门通报拒不改正的；
（四）其他应记7—9分的情形。
第二十九条一个自然年度内，相关人员出现以下情形，对负有一般责任的每次记10分，负有重要责任的每次记11分，负有主要责任的每次记12分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；
（二）因违反相关法律法规和规章，被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；
（三）其他应记10—12分的情形。
第六章 管理措施
第三十条医疗保障部门、定点医药机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：
（一）记分累计达到3-8分，医疗保障部门向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况，由定点医药机构进行谈话提醒、通报记分情况，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训。
（二）一个自然年度内记分达到9-11分，由医疗保障经办机构暂停医保支付资格30天。
（三）记分累计记满12分的，由医疗保障经办机构终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案。
（四）单次记满12分的，由医疗保障经办机构终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。
第三十一条定点医药机构在一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次达到30%以上50%以下的，给予暂停结算（拨付）医保基金处理。达到50%以上的，给予暂停（中止）服务协议处理。
第三十二条医疗保障部门在作出行政处罚或协议处理后3个工作日内，按照行为性质和负有责任程度等情况对定点医药机构下达违规行为记分事先处理意见书，并送达定点医药机构。
定点医药机构或相关责任人员在收到违规行为记分事先处理意见书后5个工作日内反馈（盖章或签字）医保部门。
医疗保障部门应在收到违规行为记分事先处理意见书后5个工作日内，按照相关责任人员记分情况出具处理通知书。
第三十三条医疗保障部门出具处理通知书后，3个工作日内送达相关责任人员所在定点医药机构。所在定点医药机构根据处理通知书完成记分和登记备案状态维护。
第三十四条定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。在一定范围内公开相关人员备案状态、记分等情况。
第三十五条 医疗保障部门应将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医药机构诚信管理体系。
第三十六条鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。
第七章 申诉和修复
第三十七条定点医药机构或相关责任人员对医疗保障经办机构作出的记分或登记备案状态结果存在异议的，可在收到处理通知书后10个工作日内，向医疗保障经办机构提出书面申诉，申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为放弃。
第三十八条医疗保障经办机构应在收到申诉材料后，20个工作日内完成核实工作，需第三方专业机构或专家组评估鉴定的除外。
第三十九条确认申诉结果后，医疗保障经办机构应将结果告知相关定点医药机构及相关人员。确需修改处理结果的，医疗保障经办机构及时调整记分情况。维持原状的，医疗保障经办机构应告知原因。
定点医药机构或相关责任人员仍有异议的，由医疗保障行政部门组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。
第四十条 相关人员提出记分修复申请的，经所在定点医药机构审核，对相关人员整改情况进行复核，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的可以采取减免记分修复措施，并报属地医疗保障经办机构批准。
第四十一条记分修复途径包括：线上或线下学习培训、参与医保管理及政策宣传等活动。
（一）相关人员通过线上或线下学习医保政策法律法规达到20学时并通过考试的，一次减免1分，年度内可修复3次。
（二）相关人员通过参与医保管理和医保政策宣传等活动进行修复，参与一次减免1分，年度内可修复3次。
第四十二条 涉及暂停或终止医保支付资格的期限不予修复。相关人员一次记满12分的，不予修复。
第八章 审核结算
第四十三条定点医药机构应加强相关人员管理，对暂停或终止医保支付资格的相关人员，及时暂停或终止其为参保人员提供涉及医保结算的医药服务。相关责任人员被暂停或终止医保支付资格后，除急诊、抢救等特殊情形外，定点医药机构不得申报其暂停或终止医保支付资格后发生的医保结算费用。
第四十四条医疗保障经办机构定期核查相关责任人员登记备案状态，发现定点医药机构未按要求维护的，责成该定点医药机构立即整改到位。拒不整改的，按照协议处理，并扣减绩效考核分数。
第四十五条医疗保障经办机构应通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用，涉及被暂停或终止医保支付资格的相关责任人员的医保费用，不予支付相关费用。已支付的，应追回相关费用。前述条款规定的特殊情形除外。
第九章 附则
第四十六条 本细则由湖北省医疗保障局负责解释。
第四十七条 本细则自2025年3月15日起实施。
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