贵州省医疗保险基金预付管理办法（试行）

　　各市（自治州）医保局、财政局：

 

　　为贯彻落实《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）要求，扎实做好我省医保基金预付工作，省医保局、省财政厅联合制定了《贵州省医疗保险基金预付管理办法（试行）》，现印发给你们，请严格贯彻执行。

 

　　贵州省医疗保障局

 

　　贵州省财政厅

 

　　2025年4月21日

 

　　贵州省医疗保险基金预付管理办法（试行）

 

　　第一章 总则

 

　　第一条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，建立健全政策更加优化集成、管理更加规范统一、业务更加协同联动、服务更加高效便捷的基本医疗保险基金预付制度，充分调动定点医疗机构积极性，更好满足人民群众高品质的医疗卫生服务需求。

 

　　第二条 本办法所指基本医疗保险基金预付金（以下简称“预付金”），是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金。

 

　　第三条 预付金以统筹区为单位建立，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。

 

　　第四条 对申请了预付金的定点医疗机构，除药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行外，医保部门不再拨付其他预付金。

 

　　第二章 预付条件和标准

 

　　第五条 基金安全是实施预付工作的前提，各统筹区在实施预付工作时，要在确保基金安全的前提下，坚持“尽力而为、量力而行”。省级医保部门负责指导各统筹区组织开展医保基金预付工作，会同省级财政部门建立全省预付金管理制度。

 

　　第六条 预付条件。原则上统筹区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。

 

　　累计结余可支付月数。按照《国家医疗保障局办公室关于明确基本医疗保险（含生育保险）相关二级指标统计口径的通知》（医保办函〔2023〕41）中指定公式计算。

 

 

　　如未有下年度基金预算支出金额，该指标使用本年度统筹基金预算支出金额。

 

 

　　第七条 上年度已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹区，对应险种不能预付。

 

　　第三章 预付程序

 

　　第八条 预付金申请时间。定点医疗机构于每年度1月10日前自愿向统筹区医保部门申请预付金，对逾期未向管辖地医保部门申请预付金的定点医疗机构，年度内不再受理。

 

　　第九条 预付金申请条件。申请预付金的定点医疗机构应符合以下条件：

 

　　（一）严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保协议考核结果为合格以上。

 

　　（二）定点医疗机构财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。

 

　　（三）积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地、药品耗材追溯码信息采集上传等医保重点任务。

 

　　（四）积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

 

　　（五）上一年度应交回的预付金已按要求交回。

 

　　第十条 预付金规模及额度。符合预付金实施条件并明确实施预付金的统筹区，以上一年度由医保部门拨付的相关医疗保险基金月平均支出额为基数，确定本统筹区预付金基础规模。由医保经办机构与药品耗材供应企业直接结算的统筹区，预付金基础规模需扣减上一年度直接结算的月平均支出额。

 

　　原则上对单家定点医疗机构拨付的预付金为该医疗机构上年度总结算费用的月均数1个月左右。

 

　　第十一条 如突发重大公共卫生事件等特殊情形，按照国家和省有关要求经统筹区医保部门商同级财政部门后，报省级医保部门和省级财政部门批准，可适度调整预付金规模，事后根据工作安排及时收回。

 

　　第十二条 预付金拨付流程。符合条件的定点医疗机构按时向所辖统筹区医保部门递交预付金申请，市级医保部门在汇总本统筹区预付金申请后，商同级财政部门确定预付医疗机构范围和预付金规模，报省级医保部门、省级财政部门备案。

 

　　医保部门根据预付金规模向同级财政部门申请基金，财政部门负责依申请及时拨付预付金至同级医保部门基金支出户，由医保部门负责将预付金拨付至定点医疗机构。原则上每年第一季度结束前完成对定点医疗机构预付金的拨付。

 

　　第十三条 预付金清算流程。预付金实行按年度核定，每年12月25日前医保部门要与定点医疗机构完成对账工作，定点医疗机构通过交回支出户或冲抵结算费用的方式将预付金予以收回。若12月医保部门对定点医疗机构的结算费用额度大于预付金额度，先冲抵预付金额度后补差拨付结算费用，若对定点医疗机构的结算费用额度小于预付金额度，医疗机构应全额将预付金交回支出户。按照年底支出户余额清零的要求，医疗机构交回支出户的预付金交回财政专户。

 

　　对逾期未交回预付金的定点医疗机构，医保部门从次月起暂缓拨付该定点医疗机构的结算费用，待其产生的结算费用足够冲抵预付金时，采用冲抵结算费用的方式予以全部收回。

 

　　第四章 会计核算

 

　　第十四条 医保部门做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。省级医保部门在全省统一设置的基金账套中增设“暂付款医保预付金”科目和“其他支出预付金核销”科目用于核算预付金，增设的科目开放辅助核算用于对定点医疗机构预付金管理。拨付预付金时，借记“暂付款-医保预付金”，贷记“支出户存款”或“财政专户存款”；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记“支出户存款”“财政专户存款”“社会保险待遇支出”等科目，贷记“暂付款一医保预付金”；“暂付款-医保预付金”借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销，借记“其他支出”，贷记“暂付款—医保预付金”。

 

　　第十五条 定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。

 

　　第五章 预付金监督

 

　　第十六条 医保部门负责对预付金工作的指导，会同财政部门做好预付金使用管理情况的监督，严格遵守法律法规和财务制度规定，将预付金纳入服务协议，细化相关条款，落实预付金管理工作，各统筹区可结合实际探索将预付金纳入专项资金进行管理。医保部门、财政部门按职责做好预付金的审核和拨付工作。定点医疗机构及其工作人员造成预付金损失的，依法追究责任。

 

　　第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，医保部门应及时收回预付金。

 

　　（一）被中止或解除医保协议；

 

　　（二）分立或合并；

 

　　（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

 

　　（四）有财产被保全；

 

　　（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

 

　　（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；

 

　　（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

 

　　（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购所需药品耗材；

 

　　（九）医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。

 

　　第十八条 当发生上述无法收回预付金情形时，医保部门应立即停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由统筹区医保行政部门和同级财政部门报人民政府批准后核销，核销的预付金应在备查簿中保留登记。

 

　　第十九条 对因隐瞒事实、弄虚作假等行为获得预付金的定点医疗机构，经医保部门查实后，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》5年内不再接受该医疗机构的预付金申请。

 

　　第六章 附则

 

　　第二十条 医保部门要加强对定点医疗机构履行协议的监管。医保部门和财政部门按照职责分工，落实好预付金管理工作。医保部门会同财政部门对预付金实际用途、财务账目管理等进行监督。

 

　　第二十一条 依托全国统一的医保信息平台，由省级医保部门统一建设完善预付金管理模块，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。在预付金模块中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作。

 

　　第二十二条 切实做好医保基金预付政策宣传和解读，每年年底主动向社会公布预付金拨付情况和计算方法，自觉接受监督，及时回应各方关切，合理引导预期，凝聚社会共识，切实营造良好的工作氛围。

 

　　第二十三条 因国家或省的工作安排，涉及医保基金预付金经办管理有关工作的，从其规定及时调整。

 

　　第二十四条 本办法由贵州省医疗保障局和财政厅负责解释，自2025年起实施。各地在预付金实施过程中如遇重大问题，及时向省医保局和省财政厅报告。