湖南推行“湘医保·心服务”惠民提效28项举措
各市州医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：
为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府有关决策部署，按照《关于印发〈开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案〉的通知》（湘医保发〔2025〕15号）要求，聚焦人民群众关注的热点难点堵点问题，切实增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感，决定在全省推行“湘医保·心服务”惠民提效28项举措。现将有关事项通知如下：
一、简化服务流程
1.支持门诊统筹、“双通道”、特殊门诊零售药店对接医保电子处方流转平台，畅通家庭医生为签约参保人提供电子处方流转渠道，实现参保患者选择药店后通过展码获取处方购药。
2.缩短慢特病门诊待遇、“双通道”药品待遇评审周期，稳步推行网上申报评审，探索冠心病支架植入等符合条件的慢特病病种免申即享“待遇找人”。
3.对长期用药慢病患者执行长处方政策，拓宽“双通道”药品责任医生来源，探索合规互联网医院责任医生远程复诊开方购药。
4.在全省范围内实现高血压、糖尿病、冠心病等31个长期用药慢特病门诊待遇资格复审“零资料”线上延期。
5.将职工基本医疗保险门诊统筹异地结算服务范围从二级以上定点医疗机构延伸至零售药店和基层医疗机构，为异地就医人员提供与本地就医同质化的医保个人账户异地结算服务。
6.推行基本医保、大病保险和惠民型商业补充医疗保险“一站式”结算。
7.在全省范围内实现职工和居民生育医疗费用“一站式”结算。
8.手工报销办理时限由30个工作日缩短至25个工作日，其中生育医疗费用报销时限由20个工作日缩短至15个工作日。
9.推动养老退休和医保退休同步办理，在人社部门办理完职工养老退休后，对符合我省缴费年限政策的参保人，办理职工医保在职转退休“免申即享”。
10.进一步落实就医购药诊间结算，推动所有三级定点医疗机构和符合条件的二级定点医疗机构开通医保移动支付，鼓励有条件的一级及以下定点医院、零售药店上线医保移动支付。
11.推动所有医疗机构上传医疗电子票据至医保信息平台，实现病人出院即离院，在“床头”（病室、护士站）完成住院结算。
12.加速拓展医保自助服务，支持医疗机构在现有自助设备增加医保身份识别、医保查询、检查检验结果查询和医保结算等功能，参保患者可自助进行医保结算。
13.引导医药机构开通医保个账共济和亲情账号结算渠道，鼓励更多医药机构配置医保结算人脸识别设备，通过近亲代展码、人脸识别等方式提升医保结算适老化适小化水平。
14.在部分市州试点医疗机构上线医保信用支付“先诊疗后付费”服务，并逐步向更多地区和医疗机构推广。
二、深化待遇保障
15.开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革，整合医疗保障和公共卫生资金、政策和服务形成“资金包”“政策包”“服务包”。依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务形式，进一步提高门诊医疗保障水平。
16.在全省范围内取消慢特病门诊用药先行自付，医保目录内药品费用依病种待遇标准按比例报销。
17.在全省范围内取消城乡居民医保高血压糖尿病“两病保障”门诊用药（除国家谈判、集采药品）通用名支付标准。
18.探索扩大跨省直接结算的门诊慢特病种，湘鄂两省间年底前试运行新增再生障碍性贫血、肝硬化等病种纳入跨省直接结算范围。
19.扩大基层医疗卫生机构常见病、慢性病药品采购范围，将挂网平台高血压糖尿病“两病用药目录”内药品全部纳入基层采购范围。
20.扩大集采药品“进零售药店”试点范围，方便群众在家门口药店购买质优价宜的集中带量采购中选药品。
三、优化参保筹资
21.将职工个人账户共济范围扩大到近亲属，可用于支付参保人员近亲属在省内参加居民医保、长期护理保险、惠民型商业补充医疗保险个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
22.优化新生儿参保登记流程，支持凭出生医学证明参保。
23.支持港澳台胞凭居住证参保，“湘医保”平台增加港澳台居民凭居住证激活医保电子凭证功能。
24.将“居民参保”“居民停保”等参保登记事项纳入“即申即审”范畴。
25.居民参保人参加职工医保或变换居民参保地时，原居民参保关系自动终止，无需往返跑腿办理停保业务。
26.优化省内医保个人账户转移流程，职工参保人在省内更换统筹区参保时，个人账户余额与医保关系实现同步转、秒到账。
四、强化基金监管
27.推动药品追溯码使用，严厉打击串换药品、回流药品、重复销售等医保违法违规行为。
28.推进医保基金智能审核，进一步完善医保监管知识库和规则库建设，构建事前提醒、事中审核和事后监管的全流程闭环监管体系。
湖南省医疗保障局
2025年5月15日
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