国家医保局公布十起应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例
据国家医保局微信公众号消息，今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。各地医保部门迅速部署落实，严格规范执法，强化部门协作，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象，切实保障群众权益。现将有关典型案例公布如下：
一、内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算。如2025年1月19日销售的参松养心胶囊已于2024年11月12日在张家口某药店医保结算。2025年2月24日销售的复方丹参片已于2025年1月25日在乌兰察布市另一药店医保结算，机构无法提供相关药品的随货同行单及发票。经医保部门现场检查，该服务站执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某多次从参保人手中低价购买医保药品再在该服务站销售。
乌兰察布市医保部门已依法依规解除该卫生服务站医保服务协议，追回涉及医保基金3678元，并处2倍行政罚款7356元。对3名医务人员视情节严重程度分别医保支付资格记4、5、6分。
二、山东省德州市徐庄村卫生室串换药品案
医保部门在大数据筛查时发现，山东省德州市徐庄村卫生室销售的复方利血平氨苯蝶啶片对应的药品追溯码被重复医保结算8次，销售的振源胶囊对应的药品追溯码被重复结算2次，该卫生室无法提供对应批次的随货同行单等票据。经现场检查，卫生室负责人承认曾从其他医药机构购买药品再放置卫生室销售，并且存在串换药品违法违规行为。
武城县医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议3个月，追回涉及医保基金，责令限期整改并进行约谈教育，对卫生室负责人医保支付资格记3分。
三、重庆市大足区边桥村卫生室串换药品案
医保部门在大数据筛查时发现，重庆市大足区边桥村卫生室共32个药品追溯码重复结算。如2025年1月5日销售的桂龙咳喘宁片已于2024年12月14日在当地一家卫生院医保结算。2025年3月13日销售的格列齐特缓释片已于2025年2月3日在该卫生室医保结算。经查，该卫生室多次将参保人从其他机构以及本机构购买的医保药品串换成其他药品并再次销售，涉嫌非法渠道购销药品和串换药品骗取医保基金。
重庆市大足区医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议6个月，追回涉及医保基金并处违约金，对卫生室负责人医保支付资格记6分。
四、四川省遂宁市大英钱育才诊所倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，四川省遂宁市大英钱育才诊所4个药品追溯码重复结算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日销售的三七通舒胶囊已于2025年2月14日在绵阳市某药店销售过。经查，该诊所负责人钱某之女在绵阳市某药店购买了9盒三七通舒胶囊并医保结算，其中5盒给钱某妻子使用，4盒被钱某在本诊所再次销售骗取医保基金。
大英县医保部门已依法依规追回涉及医保基金并处违约金以及罚款，对诊所负责人医保支付资格记2分。
五、贵州省龙里县高沟卫生室倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，贵州省龙里县高沟卫生室2025年1月13日销售的颈舒颗粒已于2024年11月5日在龙里县水场卫生院医保结算过，购药人罗某。经查，罗某为龙里县水场卫生院职工，其妻子姜某为龙里县高沟卫生室村医。罗某使用自己职工医保身份购药报销后将药品交由姜某拿去卫生室入库并再次销售骗取医保基金。
龙里县医保部门已依法依规追回该卫生室涉及违规医保基金1521.67元，暂停姜某1个月医保服务，医保支付资格记3分。卫生健康部门对罗某给予政务警告处分处理，降低岗位等级聘任，给予村医姜某扣除部分年终考核资金及均质化考核资金等处理。
六、河南省南阳市祥和大药房倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，南阳市祥和大药房部分药品追溯码重复结算。如南阳祥和医药零售连锁有限公司车站路店2024年12月23日销售的药品已于2024年10月29日在杭州市某药店医保结算。南阳祥和医药零售连锁有限公司建民店2024年12月15日销售的药品已于2024年7月23日在杭州市某药店医保结算。经现场检查，当地多家药店负责人供述曾从南阳市祥和大药房购买到回流药，称该药店药价极其低廉，药品来源不明。而此前某省医保部门联合公安机关抓捕的一名药贩子也供述称其回流药是从南阳祥和大药房购买。祥和医药零售连锁有限公司旗下共8家分店，运用药品追溯码数据开展分析，多家药店药品追溯码重复结算，南阳祥和药房旗下门店还存在无处方销售处方药等违规情形，特别是在检查期间藏匿电脑、销毁药店数据对抗检查，性质恶劣。
南阳市医保部门已依法依规解除祥和医药零售连锁有限公司共8家分店医保协议，共计追回违规医保基金6.72万元，行政处罚8.3万元。该药店涉嫌非法渠道购进药品违法线索已移交药监部门和公安机关。
七、宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司第三药店倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司5个药品追溯码重复结算。如2025年1月18日销售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在青铜峡市一社区卫生服务站医保结算。2025年1月22日销售的连花清瘟颗粒已于2024年11月22日在青铜峡市某社区卫生服务中心医保结算。经查，先行结算的参保人均为丁某，是该药店店员，多次将其在青铜峡市医药机构使用门诊统筹开具的药品拿回在其工作的宁夏永丰医药有限公司第三药店再次销售骗取医保基金。
青铜峡市医保部门已依法依规暂停该药店医保服务协议3个月，暂停丁某医保费用联网结算6个月，追回涉及医保基金，并将该违规问题在全市医保定点医药机构范围内进行通报。
八、浙江省杭州市参保人吴某、韩某非法倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，浙江省杭州市两名参保人吴某、韩某在杭州某药店购买的多盒多烯磷脂酰胆碱胶囊此后在哈尔滨市某药店再次销售。经查，参保人韩某是吴某母亲，由吴某为其代配药。吴某持本人及其母亲医保凭证，通过夸大、虚构病情，在杭州多家药店、诊所、医院使用医保超量配取27种药品，并进行非法倒卖，造成医保基金损失439854.73元。
杭州市医保部门已依法依规责令参保人退回医保基金损失439854.73元，暂停医疗费用联网结算9个月。下一步，将对涉案人员进行行政处罚，并移送公安机关追究刑事责任。
九、黑龙江省双鸭山市参保人王某、集贤县双福医药公司紫玉分店药店倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，黑龙江省双鸭山市参保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日购买的多盒氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店再次销售。药店无法提供随货同行单等相应票据。经黑龙江省双鸭山市医保局联合公安、药监等部门共同侦办，查明王某及集贤县双福医药公司倒卖医保药品违法违规事实，王某将超量开具的医保报销药品低价转卖给集贤县双福医药公司负责人，药店负责人再将药品供给其分店集贤县双福医药公司紫玉分店。医保部门调取王某2021年至2025年全部门诊购药记录和住院病历与就医数据进行核对，发现王某还存在超量购药、超范围购药行为，共计违规303次，违规使用医保基金55269.2元。
双鸭山市医保部门已依法依规解除双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店医保服务协议，对药店负责人医保支付资格记6分。王某涉嫌倒卖医保药品相关线索已移送公安机关立案调查。
十、福建省泉州市参保人杨某倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，福建省泉州市职工参保人杨某2024年9月10日购买的2盒他克莫司胶囊，其中1盒于2024年11月28日在安徽省某药店再次销售，另一盒于2025年4月28日在浙江省某药店再次销售。经医保部门核查，杨某多次将医保报销的药品转卖，造成医保基金损失5139.45元。
泉州市医保部门已依法依规责令杨某退回违规医保基金5139.45元，并给予杨某暂停医疗费用联网结算6个月行政处理。
以上案件涉及非法渠道购进药品、无处方销售处方药、倒卖医保药品等问题线索已按程序移交公安、卫健、药监等部门进一步处理。
自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码在定点医药机构的采集和监管应用工作以来，截至目前已累计归集药品追溯码530.98亿条。
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