关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见
国卫基层发〔2025〕15号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、发展改革委、财政厅（局）、医保局、中医药局、疾控局：
为贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，落实《医疗卫生强基工程实施方案》，发挥基层医疗卫生机构防病治病和健康管理优势，加强基层慢性病全流程健康管理服务，提出以下指导意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持防治结合、中西医并重、中西医结合，发挥紧密型医联体和家庭医生签约服务作用，结合基本公共卫生服务项目，整合防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，为群众提供综合、系统、连续服务，提升基层慢性病健康服务质量和效果。
到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务，慢性病患者对基层慢性病健康管理服务的利用逐步提高，城乡社区居民慢性病相关的健康行为和健康素养得到改善提升。到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用，服务惠及人群进一步扩大，居民获得感不断增强。
二、整合基层慢性病健康管理服务功能
（一）发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心慢性病健康管理服务枢纽作用。乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医），可设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。主要负责组织对辖区居民开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务；负责对接转诊服务，为本机构发现及经上下转诊的慢性病患者提供健康管理服务；负责本机构慢性病患者健康状况信息汇总、分析及流转；引导有需求的慢性病患者签约家庭医生。
（二）发挥村卫生室（社区卫生服务站）慢性病健康管理服务基础性作用。依据基本公共卫生服务关于慢性病患者的健康管理服务规范，开展慢性病健康教育，对慢性病患者进行评估、随访、分类干预指导、健康咨询。结合实际加强村卫生室（社区卫生服务站）医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备配备，引导居民开展健康自检，对发现的慢性病高风险人群，有针对性开展健康指导和健康教育，必要时指导其到基层慢性病健康管理中心就诊。
（三）发挥紧密型医联体牵头医院或上级医院支持作用。紧密型医联体牵头医院或上级医院统筹医院的专病科室，加强慢性病危象及严重并发症患者管理，协调机构内就诊及上下转诊，根据居民意愿及时汇总、推送管理的慢性病患者信息至相应的基层医疗卫生机构。指导和支持基层慢性病健康管理中心开展人员培训、质量控制、效果评估等工作。医联体牵头医院或上级医院派出下沉到乡镇、社区服务的专业技术人员要积极参与当地慢性病患者诊疗和随访服务，就近解决患者所需。
（四）发挥专业公共卫生机构技术指导作用。疾病预防控制中心等专业公共卫生机构应加强对辖区内基层慢性病健康管理服务的技术指导，推进开展慢性病及危险因素监测、综合防治、适宜技术推广、健康管理效果评估等工作。
三、促进基层慢性病健康管理全流程服务
（一）及早发现慢性病高风险人群。基层医疗卫生机构应加强慢性病防控宣传，推进健康体重管理活动，促进慢性病多病共防。通过基本公共卫生服务、健康体检、个人自检等方式，及早发现慢性病高风险人群，并及时推介至基层慢性病健康管理中心开展健康评估，给予健康体重、合理膳食、适量运动、控烟限酒等非药物干预指导，提供家庭医生签约服务。
（二）开展慢性病患者分类分级健康管理服务。基层慢性病健康管理中心对确诊患者依据病情开展分类分级健康管理，对病情稳定的，按照国家基本公共卫生服务规范和相应的慢性病防治管理指南，给予长期连续性健康管理服务；对控制不佳的，给予生活方式干预，调整药物治疗方案、增加随访频次，积极实现有效控制；对需转诊的，及时向紧密型医联体牵头医院或上级医院相关科室转诊，经治疗病情稳定后转回基层接续做好动态随访管理。
（三）开展慢性病患者多病共管服务。基层慢性病健康管理中心对同时患有2种及以上慢性病的多病患者开展综合评估，根据病情制订个性化健康管理方案，依据相应慢性病患者健康管理服务规范，整合服务内容和随访频次，优化服务方式。鼓励临床药师参与，对多重用药患者开展用药指导和咨询，引导居民开展自我连续用药记录。依托信息化手段，整合患者随访服务记录表，切实为医务人员减负。
（四）开展慢性病中医药健康服务。发挥中医治未病作用，将中医药服务融入慢性病健康管理服务的全流程。通过多种形式宣传中医药防病、保健知识，提供有中医药内容的健康教育。加强慢性病中医康复方案和技术规范基层应用，积极推广中医药适宜技术方法。
（五）开展慢性病患者自我健康管理。发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，通过居民健康管理互助小组等形式，组织开展慢性病患者自我健康管理活动。加强健康教育宣传，引导居民开展自我健康监测。指导有需求、有条件的患者配备智能体重秤、可穿戴智能检测设备等，探索将智能终端监测数据在符合安全性要求的情况下上传至居民电子健康档案和医保信息平台，为医务人员开展健康管理服务提供参考。鼓励地方因地制宜，结合基层医疗卫生机构服务能力等，通过优化家庭医生签约服务包、健康积分兑换等方式，丰富居民慢性病健康服务措施，增强群众获得感。
四、健全保障措施
（一）强化用药保障。优化紧密型医联体用药目录内慢性病用药种类，支持做好基层医疗卫生机构高血压、2型糖尿病和慢阻肺病等慢性病药品配备工作，保障慢性病患者获得长期处方服务和缺药登记配送服务。加强医保政策协同，按规定做好医保目录内药品费用保障工作，对在基层医疗卫生机构接受健康管理服务的参保患者，探索按人头付费和慢性病管理相结合。
（二）强化支持措施。各地要在落实《医疗卫生强基工程实施方案》开展紧密型医联体建设中加强对基层慢性病健康管理服务的支持，持续完善服务功能。加强人员培训，把慢性病防治知识和技能作为基层医疗卫生人才培训项目重点内容，加快提升基层慢性病健康管理服务能力。完善内部绩效分配激励机制，强化多劳多得，优绩优酬。对属于基本公共卫生服务的，按规定从基本公共卫生服务项目经费中支出，要做好绩效目标管理，加强评价结果应用。
（三）强化数智赋能。推进紧密型医联体信息平台互通，强化紧密型医联体牵头医院或上级医院相关专病科室与基层医疗卫生机构信息共享流转。推动医疗数据与公共卫生数据联通，提升医防融合服务效率。充分发挥医学人工智能辅助技术在居民电子健康档案管理应用中的作用，探索依据档案信息自动为居民生成健康评估建议，方便本人或监护人查阅健康信息和参与自我健康管理。
（四）强化质量控制。发挥国家、省级相关慢性病管理专业组织作用，指导基层规范开展健康管理服务。压实紧密型医联体牵头医院或上级医院的质量控制责任，加强对基层慢性病健康管理服务质量的监督和管理。强化基层医疗卫生机构内部质量管理，建立工作机制，规范服务行为，加强上下协同，提升基层慢性病健康管理服务质量。
（五）强化工作落实。卫生健康行政部门发挥牵头协调作用，完善工作机制，相关部门密切配合，共同推动基层慢性病健康管理服务有效落实。强化效果评估，以群众健康改善和慢性病患者满意度为导向，将慢性病患者相关健康指标纳入基层卫生健康发展综合监测评价。积极开展宣传引导，深入总结推广各地经验做法，调动各方积极性和主动性，为开展基层慢性病健康管理服务营造良好环境。
国家卫生健康委 国家发展改革委
财政部 国家医保局
国家中医药局 国家疾控局
2025年10月24日
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