关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知
国家医疗保障局办公室关于印发医保基金清算
提质增效三年行动计划的通知
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，进一步优化医保基金结算管理，加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，全面提高医保基金清算质量和效率，持续赋能医药机构发展，国家医疗保障局制定了《医保基金清算提质增效三年行动计划》。现印发给你们，请认真组织实施。
国家医疗保障局办公室
2025年11月26日
（主动公开）
医保基金清算提质增效三年行动计划
为贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步优化医保基金结算管理，加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，在推进医保基金清算工作取得初步成效的基础上，利用三年时间达到清算提质增效的目标，制定本行动计划。
一、工作目标
在高质量完成医保基金结算的基础上，推进清算提速，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进季度清算等创新模式。鼓励有条件的地方，探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，逐步缩短异地就医费用清算周期。
二、建立工作机制
医保基金清算改革是一项系统工程，各地要秉持改革创新、自我革命的思想，破除年度清算的难点堵点，重在建立完善长效机制，强化日常工作，夯实清算基础，把“解决问题”的功夫下在平时，多措并举加快推进清算提质增效。
（一）统筹协调机制。
清算涉及面广，政策性强，各地医保部门要凝心聚力、形成改革合力，强化内部协同，明确职责分工，促进部门协作，形成改革合力。预算管理、综合考核、支付方式、药耗集采、经办管理、信息数据等部门，要按照职责分工，完成清算相关任务。方案制定、综合考核等综合性工作，要明确牵头部门和配合部门职责。总额预算管理方面，要强化总额预算编制和执行，做好门诊和住院、本地和异地、相关支付方式的预算分配，将清算资金额度配置在规定区间。医保部门要做好预算绩效考核。支付方式方面，明确各种支付方式政策和标准，尤其是按病种付费的分组、核心要素（如权重、分值、费率、点值）、支付标准等要求，为清算提供政策依据。结算清算方面，要做好预算执行，推动医保政策在结算清算阶段的落实反馈，应用管理工具、系统功能、数据信息等做好清算资金拨付和账务处理。药耗集采方面，及时将药耗采购规格、剂型、报量、金额、周期、集采标识等信息发送给结算部门，提供药耗资金拨付依据。信息系统方面，要加快结算清算相关系统功能完善，深化医保信息编码标准应用，持续加强结算清算数据治理，提升清算信息化支撑。
（二）流程规范机制。
省级医保部门要规范全省医保基金清算流程，指导统筹地区规范有序推进清算工作。要运用系统思维，统筹安排清算环节、任务、资源、时间，按照“最小必须”原则精简优化流程，推进清算标准化、科学化、规范化。
（三）系统支撑机制。
要持续深化本地医保信息平台清算功能模块应用，加快实现清算医保信息平台线上操作；持续推进数据治理，深化医保信息编码标准应用，不断夯实清算数据基础。进一步完善省级平台支付方式管理子系统功能，加强子系统间的数据贯通、业务衔接，促进结算、清算连贯操作。推进省级医保业财一体化系统建设和应用，促进医保业务与财务、医保与银行流程畅通，及时掌握清算进度、资金拨付情况。
（四）信息公开机制。
医保基金清算方案，尤其是清算流程、规则、时限等内容，要征求定点医药机构意见。坚持公平公开原则，参照数据工作组定向发布规定，向定点医药机构按规定公布清算方案、清算进度、清算结果等内容，畅通监督渠道，接受社会监督，打造“阳光清算”。
三、分阶段任务
（一）起步阶段。
所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，其中试点统筹地区于2026年3月底前完成。清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右。省级医保部门要制定全省医保基金清算提质增效三年行动方案，明确时间表、路线图，对试点统筹地区加强指导，应用医保信息平台加快清算，推进完成改革任务。各地要推进部门协同，强化预算管理，优化清算流程，完善系统功能。争取卫生健康等部门支持，指导定点医药机构对接信息、财务等工作，提高拨付效率。
国家医保局将指导地方制定完善方案，组织经验交流，并针对反映的突出问题，及时研究推动解决。
（二）提速阶段。
所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算。同时，进一步扩大试点范围，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算。清算资金占基金拨付的比例调整到3%-5%。依托医保信息平台完成清算。省级医保部门要总结试点经验，巩固清算成果，规范全省清算流程，指导改革全面推进。
国家医保局将组织各地开展评估，跟进地方清算改革进展情况，指导完善清算流程，总结推广经验做法。
（三）全面实施阶段。
所有统筹地区于2028年3月底前完成2027年度清算，清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右。
国家医保局将持续做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升清算改革成效。
四、抓好主要环节
清算工作要重点抓好方案制定、数据准备、综合考核、金额核算、审定拨付等主要环节。原则上年度清算要涵盖上述环节；按季度清算等一年多次清算的统筹地区，在确保全年清算各环节实施的基础上，可简化部分清算流程。
（一）方案制定。
主要包括总额预算、清算规则、清算流程、任务分工、完成时限等。清算前要对预算总额进行核定或按程序调整，确定可用于清算的资金额度。清算方案要充分论证、听取定点医药机构意见，确定后不得随意调整。清算方案原则上要向定点医药机构公开。
（二）数据准备。
数据是清算的基础，省级医保部门要指导统筹地区把清算数据治理、审核、分析等工作分解到平时，提前做好清算数据准备，完成好数据上传、对账申报、数据固化等。特例单议、审核、考核、对账是影响清算数据收集进度的主要因素。各地要解放思想，突破瓶颈，借助信息化，推进“马上办”“自动办”“掌上办”，化整为零，减少问题积压，化解年度集中处理业务的压力。
（三）综合考核。
综合考核主要是对定点医药机构执行医保政策、履行医保服务协议、使用医保基金绩效等方面的考核，考核结果与清算拨付金额挂钩。综合考核涉及多政策落地、多部门参与，点多线长面广，要建立完善综合考核指标体系，体现支付方式改革落实、支付配套机制实施、药品耗材集采执行等情况的部分指标合理分配到平时，注重日常考核与年度考核相结合，定量考核与定性考核相结合，线上考核与线下考核相结合，运用多种方式，提高 考核的质量和效率，降低集中清算压力。
（四）金额核算。
清算金额核算要综合考虑基金运行、预算分配、点值和费率浮动等情况，结合医疗资源、医药费用等因素，将清算对医药机构的影响均衡到全年，合理引导支付预期，稳步调节基金平衡。明确门诊与住院、本地与异地、多种支付方式等的清算额度分配；明确多种支付方式的清算规则，做好按病种付费、紧密型医共体付费等清算。发挥清算资金的杠杆作用，体现“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，体现医务人员劳动价值，为人民群众提供优质高效的医药服务。
（五）审定拨付。
主要包括清算结果产生、确认、审定、请款、拨付。清算结束后，要反馈定点医药机构，做好沟通解读，充分听取意见建议，努力达成共识。清算结果按照程序进行审定，减少冗余环节，加快清算审核拨付程序。提前与财政部门沟通，做好资金请款准备，促进资金及时拨付。
五、加强组织保障
（一）加强组织领导，促进地方帮扶。
省级医保部门是清算工作的主体，要指导统筹地区开展清算提质增效改革，实现省内清算流程规范统一，明确关键节点、具体步骤和实施路径。重点对清算进度滞后的统筹地区，加强指导，强化培训，持续调度，组织地方“一帮一，一对红”，发挥典型示范作用，加大帮扶力度，加快提升清算能力。
（二）强化日常工作，化解清算压力。
按病种付费清算是清算的重点和难点。省级医保部门要指导统筹地区，将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常的沟通协商和争议处理，及时解决问题，减少矛盾积压。用好特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，不断完善审核反馈渠道，重视和提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，提高医药机构对清算工作认可，促进清算时效不断提高。同时，要严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用。
（三）鼓励试点先行，发挥示范作用。
充分发挥试点的典型示范、辐射带动作用，清算进度要快于全国平均进度。各省做好组织推荐，原则上试点统筹地区2个左右，至少1个开展季度清算，支持有条件的省份，全省试点。鼓励直辖市要全面推进试点，提前完成清算任务。国家医保局将加强对试点的指导和支持，及时总结经验，形成和推广可复制做法，推进目标任务的全面实现。
（四）加强沟通协调，注重宣传培训。
要加强沟通协调，争取财政、卫生健康等部门支持，充分听取定点医药机构意见和建议，在清算中激励管理好、效率高、政策执行到位的定点医药机构分享更多医保红利，共同提高医保基金使用质量和效率，赋能医药卫生事业发展。要加强清算提质增效改革的宣传、培训，指导统筹地区切实向定点医药机构做好政策解读，争取更多的理解和支持。及时总结地方清算的典型经验，不断扩大宣传和示范效应，推动形成三医联动的良好改革氛围。
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