河南明确全省基本医疗保险门诊特定药品相关支付标准
各省辖市、济源示范区医疗保障局，航空港区组织人事部，局机关各处室、局属各单位，各有关定点医药机构：
按照《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和《河南省医疗保障局 河南省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（豫医保办〔2025〕86号）要求，为更好满足全省基本医疗保险参保人员合理用药需求，确保国家谈判药品等惠民政策落地落实，切实保障医保基金安全，决定对全省门诊特定药品（以下简称“特药”）相关支付标准进行规范和明确。现就有关事项通知如下：
一、支付范围及标准
将2025年国家谈判药品目录中布西珠单抗注射液等66种药品纳入我省特药及“双通道”管理范围，具体支付标准见附件1；将贝那鲁肽注射液等7个药品调出门诊特定药品及“双通道”管理（见附件2）；同时结合国家医保药品目录备注调整情况，对既往纳入特药管理的295个药品进行整合，并同步调整部分药品支付标准，详见附件3；相关支付标准全省统一执行。在使用过程中对同一通用名药品因规格或法定适应症等调整的，由省级医保经办机构论证后另行通知。
特药的审核和支付均应符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围，医保支付范围简化表述或为空白的，按照药品企业法定说明书进行管理。
二、待遇水平
参保人员使用特药限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用，参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。医保统筹基金支付特药费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。特药合规费用按规定纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等支付范围。支付比例按各统筹区相关政策执行。
享受特药医保支付待遇的参保人员，住院治疗期间不重复享受特药医保支付相关待遇；在享受慢性病待遇时，不得重复享受同一药品待遇。
三、分类管理
特药实行分类管理，对于病程较短、急（抢）救类以及镇静检查类等药品按照一类管理；治疗周期较长、用药人群和用药指征明确的药品按照二类管理；联合用药、预防性用药、用药指征广泛的药品按照三类管理。
四、就医管理
（一）申报流程。凡病情符合使用特药的参保人员，携带本人确诊住院病历复印件（加盖病历复印章）或门诊病历、二级及以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料，经责任医师鉴定并填写《河南省基本医疗保险门诊特定药品申请表》（见附件4），按参保地申报流程办理特药待遇申请认定。
按照一类和二类管理的特药经一名责任医师签字即可申报，三类管理的特药需同时由两名责任医师签字方可申报。对于一类特药中的急（抢）救药品，特殊情况下，符合申报条件的参保人员可采取先诊治后申报的方式，在医疗机构治疗结束后可携带相关资料到参保地医保经办窗口补办相关手续并按照零星报销结算流程给予手工结算。
（二）定点就医。特药实行定点管理，各统筹区自行确定特药定点医药机构，同时做好相关定点医药机构的监管。
除特殊规定外，原则上特药一年为一个治疗周期。治疗期满需继续治疗的，由责任医师填写《河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表》（见附件5），并附近期治疗评估结果，按参保地相关经办流程办理继续治疗申请手续。一个治疗周期内，完成特药待遇认定的参保人员，可在参保地或就医地自愿选定一家特药定点医疗机构就医购药，或在参保地或就医地选定一家“双通道”定点零售药店的同时选定一家特药定点医疗机构作为处方流转，原则上“双通道”定点零售药店和特药定点医疗机构需在同一统筹区内选择。参保人员在选定的特药定点医疗机构经责任医师按照相应药品的取药周期开具电子处方后，持医保电子凭证到选定的定点零售药店购药。
（三）责任医师管理。定点医疗机构相关责任医师需经所在特药定点医疗机构推荐，报同级医保经办机构备案后确定。原则上一类特药责任医师需由具有相关专业主治医师及以上职称医保医师担任；二类和三类特药责任医师需由具有相关专业副主任医师及以上职称医保医师担任。各统筹区可根据辖区内医疗资源实际情况，适当放宽责任医师级别。
（四）联合用药要求。除文件中已明确规定可联合使用的不同药品及用于治疗实体瘤骨转移的相关药品外，参保人员因同一疾病需同时使用2种及以上特药的，应有国家颁布的临床诊疗指南或药品说明书等为依据，且至少经2名特药责任医师评估后签字确认。
（五）同一通用名药品管理。同一通用名称的药品，不同企业法定适应症不一致的，应按照相应企业法定适应症范围进行支付管理。在满足参保人员合理用药前提下，不超出药品规定用量的基础上，同一通用名称同一企业不同规格的药品可联合使用，鼓励优先选用性价比高的药品规格。
参保人员因病情等原因需更换同一通用名称相同适应症不同剂型药品的，无需重新申报备案，填写《河南省门诊特定药品剂型变更申请表》（见附件6），经责任医师评估签字确认后，提交至参保地医保经办机构或相关定点医疗机构受理审核，审核通过的可直接在系统中为新剂型药品进行登记。
（六）全省待遇互认。参保人员因跨统筹区就业、户籍或常住地变动，按规定在省内办理基本医疗保险关系转移接续的，其特药待遇在全省范围内互认，无需重新申报备案，可直接向转入地医保经办机构提交《河南省门诊特定药品待遇转移申请表》（见附件7）。转入地医保经办机构通过医保信息系统核实无误后，可在系统中将剩余待遇信息直接变更至转入地。
就医流程、评估、费用结算及服务监督等按照各统筹区相关政策规定执行。
本《通知》自2026年1月1日起执行。既往特药相关支付标准等不一致的，按照本通知执行。
2026年1月1日至本通知印发前参保人员发生的符合特药使用条件的医疗费用，各参保地经办机构可为参保人员追溯认定相关待遇并报销相关费用。
附件：1.河南省新增门诊特定药品医保支付标准
2.河南省调出门诊特定药品及“双通道”管理药品名单
3.河南省既往门诊特定药品医保支付标准
4.河南省基本医疗保险门诊特定药品申请表
5.河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表
6.河南省门诊特定药品剂型变更申请表
7.河南省门诊特定药品待遇转移申请表
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