上海一养老机构医务室骗取医保基金被依法严惩
医疗保障基金是群众的 “看病钱”“救命钱”，养老服务更是关乎民生温度与社会信任。然而个别养老机构却利用老人高龄、失能等特点，将普惠性医疗服务异化为非法牟利手段。4 月 17 日，上海市医保局公开曝光一起养老机构医务室欺诈骗保典型案例，涉案机构通过虚构中医诊疗项目套取医保基金，涉案金额达 12 万余元，已被依法从严处罚。
通报显示，涉事主体为上海某养老服务有限公司杨浦某养老院分公司医务室，系上海市医保定点医疗机构。2025 年 9 月，属地医保部门在对新增定点医药机构开展常态化风险排查中发现异常：该机构中医治疗项目结算频次显著高于同类养老机构，多名老人疾病诊断不同，但治疗项目却高度雷同；同时，中医诊疗工作量远超机构现有医师及助理医师的合理服务能力，存在明显造假嫌疑。
医保部门随即启动专项核查，通过全面审核病历文书、盘点中医诊疗耗材、问询医护人员、调取监控录像、走访百余名在院老人等方式开展全链条取证，最终查实：2024 年 3 月 1 日至 2025 年 2 月 28 日期间，该医务室通过伪造医学文书、虚构耳穴压丸、穴位埋针等中医治疗项目的方式骗取医保基金，涉案金额共计 12 万余元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及上海市相关规定，医保部门作出严肃处理：责令涉事医务室退回违规医保基金 12 万余元，并处行政罚款 44 万余元，暂停中医科医保结算资格 7 个月；对涉案医师王某记 10 分、暂停医保支付资格 4 个月，对助理医师郑某记 9 分、暂停医保支付资格 2 个月。目前，该案已同步抄送卫健、民政部门，并将相关线索移送公安机关依法处置。
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