全新3.0版医保付费方案！看病报销迎来大变化
近日，国家医保局发布按病种付费 3.0 版分组方案及技术规范，推出国家遴选的第一批基层病种，落地同病同付创新机制。所谓同病同付，即在同一统筹地区内，同一基层病种，无论患者在大医院还是基层医疗机构就医，医保基金执行统一支付标准。
经过多年推进，按病种付费改革已实现符合条件统筹地区、医疗机构基本全覆盖。2025 年按病种付费出院人次占医保出院总人次达 91.8%。改革落地后，患者个人负担得到缓解，住院费用结构持续优化，22 个省份出现药耗占比下降、医疗服务费用占比提升的向好变化。
分组规则迭代优化，兼顾特殊人群与医疗创新
3.0 版对分组体系做精细化调整。DRG 维度，ADRG 核心分组增至 492 组，较 2.0 版新增 83 组；DRG 细分组由 634 组扩充至 825 组，新增 191 组。分组颗粒度进一步细化，病情差异、治疗方式不同的病例不再笼统归为同一组别，付费核算更加贴合临床实际。
分组设置充分关照特殊群体，专门对 6 岁以下、70 岁及以上病例做细分，同时为无痛分娩设置 3 个独立支付分组。针对医疗创新，新增手术机器人辅助手术独立分组，适配该类手术难度高、耗材及人力成本高的特点，释放医保支持新技术应用的导向。
DIP 方面，国家病种库核心病种由 2.0 版 9520 组压缩至 5125 组，数量近乎减半，但病例覆盖占比从 92% 提升至 95%。全国统筹地区已全面建立特例单议机制，保障重症救治以及创新药耗技术合理使用。
落地基层病种同病同付，撬动分级诊疗建设
本次方案国家层面首次划定基层病种，DRG 基层病组 31 个，DIP 基层病种 127 个。基层病种多指诊疗技术成熟，适合二级及以下医疗机构承接的常见病、多发病、部分慢性病。
改革之前，按病种付费执行医院等级差异化标准，高血压、糖尿病等常见病在基层就诊，医保结算标准低于三级医院。实行同病同付之后，统筹区内不同等级医疗机构执行统一医保结算标准，加大对基层机构的政策激励；而患者在基层就医，依旧保留起付线更低、报销比例更高的优势，个人实际支出进一步减少。
国家卫生健康委基层司副司长陈凯指出，该政策将激励基层医疗机构夯实常见病诊疗能力，推动分级诊疗落地见效。
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