91.8%覆盖率！医保按病种付费改革交出年度成绩单

news.PharmNet.com.cn　2026-09-03　医药网　字号：放大正常

　　9 月 2 日，国家医保局在北京召开新闻发布会。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，经过三年试点推进与三年专项攻坚，我国按病种付费改革已实现符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖，2025 年按病种付费人次占医保出院总人次比例达 91.8%，改革全面进入提质增效新阶段。

　　据介绍，国家医保局持续深化多元复合式医保支付方式改革，2019 年启动 DRG 付费国家试点，2020 年落地 DIP 付费国家试点，2021 年印发医保支付方式改革三年行动计划，持续推动改革扩面、提质、增效，逐步构建科学规范的医保付费体系，切实提升群众医保获得感。

　　患者负担持续下降，多地就医支出实现减负

　　改革落地以来，医、保、患三方共赢成效显著。在群众就医减负方面，2025 年全国职工医保、居民医保次均住院费用，较 2024 年分别下降 4.73%、0.94%，全国 28 个省份实现住院患者个人自负费用绝对额下降，切实减轻群众就医经济压力。

　　医疗费用结构优化，告别重药耗、轻服务模式

　　付费改革有效倒逼医疗机构诊疗模式转型升级，住院费用结构持续优化。2025 年全国按病种付费病例住院药耗费用占比 37.49%，同比下降 0.52 个百分点。全国 22 个省份形成药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的良性结构，医疗服务价值进一步凸显，行业诊疗更加规范化、合理化。

　　特例单议机制全面落地，保障重症救治与医疗创新

　　目前，特例单议机制已在全国统筹地区全面普及，为重症患者救治、创新药耗及新技术临床应用提供坚实保障。2025 年，全国医疗机构累计申请特例单议病例 267.4 万例，审核通过 232.4 万例，通过率 86.9%，累计结算医保基金 644.7 亿元，单例医保基金平均支出 2.77 万元，有效破解复杂病例、创新诊疗的付费难题。

　　医保基金运行稳健，改革可持续性大幅提升

　　数据显示，2025 年全国基本医保基金运行总体平稳，总收入 3.59 万亿元、总支出约 3 万亿元，基金收支结构健康、保障能力稳定，为医保支付方式改革持续深化、民生医疗保障提质扩容筑牢资金根基。

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