江西做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作
各设区市医保局、财政局、卫生健康委：
为深入贯彻落实《国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）等精神，进一步深化医保支付方式改革，探索完善符合中医药特点的医保支付方式，推进中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作，促进中医药传承创新发展，现就有关事项通知如下。
一、工作要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于中医药工作的重要论述，坚持中西医并重，传承精华、守正创新，补短板、强弱项、扬优势、激活力，充分发挥中医药特色优势，推进中医药和现代科学相结合，推动中医药和西医药相互补充、协调发展。持续深化医保支付方式改革，按照有利于中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域实际特点、严格把握病种准入标准的要求，充分发挥中医药“简便验廉”的特色和优势，对中医优势病种推行按疗效价值付费的医保支付支持政策，提高中医药服务的公平性、可及性和可获得性，控制医药费用不合理增长，推动提供中医药住院服务的定点医疗机构规范诊疗服务、提高服务效率，提升基本医疗保险基金使用效率，更好满足人民群众对中医药健康服务的需求。
二、病种范围
按照中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定的原则，我们遴选制定了《江西省第一批适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》（详见附件，以下简称《推荐目录》），并按要求实施动态调整。各统筹区可根据上述遴选原则，以《推荐目录》为基础，结合本地实际和结算数据，通过收集病种、初步筛选、专家论证、发文报备等流程，遴选确定本地中医优势病种，实施动态调整。在确保质量安全和疗效前提下，采用中医传统治疗方式达到与西医治疗同等治疗效果的，医保按中医疾病名对应西医诊断名称形成的病种（组）费用同等标准进行支付结算，引导中西医同病同效同价。
三、医疗机构管理
经卫生健康部门批准的具有中医诊疗服务资质并提供中医住院服务的医保定点医疗机构（含中医、中西医结合医疗机构以及设有中医科的综合医院等，以下简称“定点医疗机构”），有开展相关病种中医药治疗服务经验，具备独立中医优势病种住院治疗所需病区、实施中医适宜技术治疗相关诊疗场所、设备和足够数量执业资格的专业医师、护理人员，能够承担中医优势病种诊疗服务，并自愿遵守相关医保支付政策的定点医疗机构，均可根据本院实际情况，在《推荐目录》中选择本院具备条件开展的中医优势病种，向业务主管部门报备，推进中医优势病种按疗效价值付费改革工作。报备资料应包含：
（一）卫生健康部门颁发的执业许可证，综合性医院需设置专门中医科室和独立病区。
（二）相关中医注册医师执业证书。
（三）本医疗机构中医优势病种的入院标准、临床路径、诊疗方案、出院疗效判定标准等。
四、医保支付结算
（一）定点医疗机构在参保人就医诊疗时以中医诊疗为主，体现特色中医诊疗服务，参保人出院结算后，按统筹区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含相关费用及字段），其中西医主诊断上传中医优势病种中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。对病组（种）中治率（中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项费用之和占住院医疗总费用的比例）达到50%以上的病例，按与其对应西医诊断病例的DRG/DIP病组（种）同等医保支付标准进行结算。
（二）在月度费用预结算时，医保经办机构按照DRG/DIP计算结果，审核定点医疗机构开展中医优势病种病例的住院费用，经审核符合中医优势病种住院结算的，以该中医疾病名对应西医诊断名称形成的DRG/DIP病组（种）费用同等的分值、权重和预算费率、点值、系数进行预结预拨或与本统筹区的月度结算政策保持一致，按照一定比例进行预结预拨。
（三）参保人员在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可不列入（或可退出）中医优势病种按疗效价值付费，及时向统筹区医保经办机构报备，纳入按DRG/DIP付费，符合条件的还可申请特例单议。
五、严格就医管理
定点医疗机构严格按照诊疗规范、临床指南和临床路径，以及医保基金管理使用的有关规定，因病施治、合理治疗，规范中医治疗行为，提升中医服务能力。
（一）把握入院标准。定点医疗机构应严格执行优势病种支付政策，根据临床表现，严格把握收入院标准，不得通过降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入中医优势病种付费；明确中医诊断，及对应的西医诊断，符合中医优势病种对应的医疗服务项目，以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理医疗。
（二）规范住院治疗。严格执行中医优势病种制定的临床路径、诊疗方案，按照中医药服务特点，根据病情采取相应的中医辨病辨证治疗、中西医结合治疗，实施辨证施治，在保证医疗质量基础上，选择中医适宜技术进行诊疗，达到疗效最佳临床治愈效果。不得将符合条件的病例不纳入或退出优势病种付费；不得推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地定点医疗机构就医；不得分解住院、减少必要服务、降低服务标准；不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费；不得额外收取与疾病诊疗无关的医疗费用。
（三）严格疗效判定。定点医疗机构应当制定中医优势病种付费运行的内部管理制度、付费信息公示制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和操作/治疗分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设，加强和规范管理流程。要及时向医保系统动态上传医疗费用明细数据，严格医疗服务项目收费明细管理，遵循物价管理相关规定。要坚持合理诊疗，按照临床路径提供合理、规范的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。按照中医药服务特点施治，参照西医治疗综合评价疗效指标，制定出院疗效判定标准，细化疗效评判指标，病人出院后，要开展中医诊疗效果测评或回访，客观公正评判治疗是否有效，保证中医治疗服务质量。
（四）严格医保管理。定点医疗机构不得将西医治疗为主或不含中医特色服务的医疗费用按照中医优势病种结算，同时也不得将符合中医优势病种的病例采用西医疗法并按DRG/DIP结算。同一次住院期间如中医药治疗失败转西医治疗，则相关费用一并纳入按DRG/DIP结算。
六、有关要求
（一）加强组织领导。各级医保、卫生健康（中医）及财政部门共同推进中医优势病种按病种分值付费、按疗效价值付费工作，通过完善政策、细化管理措施，把推进中医优势病种付费工作与发挥中医药特色优势、理顺医疗服务价格、深化医保支付方式改革等公立医院高质量发展重点任务相衔接，按照“共建、共治、共享”的原则组织研究，制定具体实施细则，及时公开、适时完善，指导定点医疗机构对中医优势病种按DRG/DIP付费的病例要严格遵守病种范围、评判标准等相关标准，规范诊疗服务行为。
（二）做好信息上传。各定点医疗机构要加强中西医住院医保结算清单、病案首页质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映住院期间中西医诊疗信息；要按照医保、卫生健康（中医）相关部门要求，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版ICD），做好试点中医优势病种的信息填报。医保、卫生健康（中医）部门应建立与定点医疗机构信息交流反馈平台，加强全流程管理，做好分析反馈。
（三）加强评估监管。各级卫生健康（中医）、医保部门要强化对定点医疗机构监管，积极发挥中医、医保相关质控组织作用，及时掌握定点医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，做好实时监测，定期开展评估，及时发现问题，完善措施，杜绝降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等违规行为，对欺诈骗保的定点医疗机构按有关法律法规处理。各级财政部门共同做好对中医优势病种DRG/DIP付费的监督管理。
（四）积极宣传引导。各级卫生健康（中医）、医保部门及各定点医疗机构要加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传和推广力度，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。
本通知自2024年12月1日起正式执行。
江西省医疗保障局 江西省财政厅
江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局
2024年10月19日
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