广西开展2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作
各市医疗保障局，自治区医保中心、医保基金监管中心：
为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府有关要求，持续加强医疗保障基金使用常态化监管，强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，促进定点医药机构自我管理、自我约束、自我规范、自我提高，按照《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕2号）有关要求，决定在全区范围内开展2025年医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，现将有关事项通知如下。
一、自查自纠对象
全区所有定点医疗机构和定点零售药店。
二、自查自纠范围及内容
2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠继续针对定点医疗机构心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等6个领域，2024年国家和自治区医保基金飞行检查重点关注的肿瘤、麻醉、重症医学等3个领域，以及定点零售药店常见问题，对2023年1月1日至2024年12月31日期间纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医药费用进行全面自查自纠。
三、工作步骤
（一）自查阶段。各地医保部门及时组织辖区内所有定点医药机构按要求对照《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025年版）》（附件1）、《定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025年版）》（附件2）和《2024年广西飞检常见违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（附件3）所列举的问题，对2023—2024年医保基金使用情况开展全面自查。各定点医药机构对违规问题清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查发现的问题一一对应到结算清单的具体明细，填写《自查自纠情况表》（附件4）并形成自查自纠情况报告，于2025年3月15日前报送本市、县（市、区）医保部门。
（二）清退整改。各级医保部门针对辖区内各定点医疗机构和定点零售药店查出违法违规使用医保基金的情况，按照自治区医保局、财政厅《关于印发广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2020〕65号）和《关于规范核定违规使用医疗保障基金金额的通知》（桂医保发〔2021〕39号）等有关规定，及时核定相关定点医药机构应清退金额，并督促相关定点医药机构清退相应的医保基金。
（三）督促检查。各市、县（市、区）医保部门可以通过开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性，并适时组织有关人员对部分定点医药机构自查情况进行抽查复查，确保本次定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作质量。各市医保部门于2025年3月31日前对辖区内各定点医药机构清退资金具体落实到账情况进行核实，汇总形成《定点医药机构自查自纠情况数据统计表》（附件5）报送至自治区医保局。对于尚未落实到账的要求相关定点医药机构说明原因。
（四）飞行检查。2025年4月起，国家和自治区医保局将分别根据全国、全区范围内定点医药机构的自查自纠情况，并结合大数据筛查分析等情况，对部分定点医药机构开展飞行检查、交叉互查；针对经反复动员仍心存侥幸，自查自纠消极应付、敷衍塞责的定点医药机构，将对其及其所在统筹地区，通过“四不两直”的方式开展针对性专项检查，对相关定点医药机构是否严格对照问题清单开展自查自纠进行复查。每个统筹地区抽查定点医药机构数量视该统筹地区自查自纠等情况确定。
四、工作要求
（一）提高思想认识，强化责任落实。本次全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作是贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）的重要举措。各级医保部门要切实加强对自查自纠工作的组织领导，压实工作责任，细化自查要求，全力抓好辖区内各定点医药机构医保基金违法违规问题自查自纠工作。要加大动员力度，向定点医药机构讲明医保部门组织自查自纠的政策考虑和消极应付可能产生的负面影响，教育、引导、帮助定点医药机构全面理解、正确认识、主动开展自查自纠。
（二）认真开展自查，及时纠正问题。各级医保部门要督促各定点医药机构及时对纳入自查自纠范围内的医疗服务行为和医药费用进行全面自查自纠，不得隐瞒不报、弄虚作假。对自查发现确实存在违法违规使用医保基金的行为，应立即进行整改，并在规定时限内清退相应的医保基金。同时，要以此次全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作为契机，举一反三、标本兼治，进一步压实和强化定点医药机构自我管理主体责任，引导定点医药机构持续通过对照自查、自我管理等方式，提升医保基金使用规范化水平，切实维护医保基金安全。
（三）坚持宽严相济，依法分类处置。各级医保部门要把定点医药机构自查自纠情况作为日常监管的重要参考依据。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假、边改边犯的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理，对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并将涉及医疗行为的问题线索移交卫生健康部门处理，将涉嫌欺诈骗保的问题线索移交公安部门处理，将党员涉嫌违犯党纪，监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪，以及违法违规使用医保基金达到相应标准的，按照《自治区医保局关于印发医保部门向纪检监察机关移送问题线索工作办法的通知》（桂医保发〔2021〕8号）和《自治区医保局关于建立健全医保部门与纪检监察机关信息贯通工作机制的通知》（桂医保函〔2024〕213号）等有关规定，移交或通报纪检监察机关处理；对相关人员，按照《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和有关规定进行支付资格记分管理；对应当暂停、解除医保服务协议的定点医疗机构，要严格按规定执行。对在自查自纠中主动清退违规资金的，可依据医保服务协议和《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》有关规定从轻或减轻处罚。
各级医保部门在组织开展医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作中遇到重大问题，请及时向自治区医保局报告。联系人及联系电话：李鸿德，0771-5727675；联系邮箱：gxybjjgc@163.com。
广西壮族自治区医疗保障局
2025年1月26日
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