政策解读：2025年度辽宁省医保基金监管飞行检查工作方案
近日，辽宁省医保局会同省卫生健康委、省药监局印发了《2025年度全省医疗保障基金监管飞行检查工作方案》，在全省范围内开展2025年度医疗保障基金监管飞行检查（简称飞行检查）工作。现对有关内容解读如下：
一、什么是飞行检查？
飞行检查是指国家或省级医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。飞行检查有三方面特点：一是“以上查下、交叉互查”。由被检查地方的上一级医保行政部门组织，采取下查一级、不同行政区域交叉互查的方式开展，检查更加客观公正。二是专业化程度较高。飞行检查由医保、卫生健康、药监等多部门联合组织，同时开展医保、医疗、医药、财务、信息等多个条线的监督检查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是检查规模化集中化。飞行检查组内分政策、医疗、财务、信息等工作小组，各小组间既各有分工又密切协作，工作效率更高。
二、2025年检查地区和机构有哪些变化？
2025年，省级飞行检查在覆盖地区和机构方面，坚持以下原则：一是坚持地域广覆盖。飞行检查继续实现全省各市全覆盖。二是坚持机构类型全覆盖。每市将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店，并增加一定数量。三是实现基金使用主体全覆盖。除往年对定点医药机构和医保经办机构开展检查外，今年将参保人新增列入检查范围。
三、2025年飞行检查重点内容有哪些？
省级飞行检查对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。对经办机构2024年度医保基金管理使用情况进行全面检查，视情延伸检查范围。重点检查内容：
（一）定点医疗机构。一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。二是聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学等9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌等3个领域，着重检查典型性违法违规问题。三是聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题，落实医保支付方式改革中的高套分组、冲高点值、转嫁费用等问题，医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。
（二）定点零售药店。一是空刷套刷医保凭证骗保问题。二是无处方或伪造变造处方骗保问题。三是用好药品追溯码线索，查处参与或协助倒卖“回流药”问题。四是诱导协助他人违规购药问题。五是特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”等问题。六是串换医保药品问题。
（三）参保人。重点检查利用享受医疗保障待遇的机会，参与或协助定点医药机构欺诈骗保、倒卖“回流药”问题。
（四）医保经办机构。一是履行定点服务协议情况，包括审核、结算、拨付、核查等情况。二是履行参保人待遇审核及支付情况。三是防范业务、财务、安全、廉政风险等管理情况。四是医保智能监管子系统应用，事前事中事后全过程智能监控、全量费用智能审核等智能监管情况。五是2023年省级飞检以及历次国家和省级飞检查出问题整改情况。
四、飞行检查如何组织？
省级飞行检查采取“省级组织、各市交叉、属地配合”的模式开展。省医保局会同省卫生健康委、省药监局负责制定检查方案，组织检查工作，加强对检查全过程的指导和监督，强化“以上查下”的工作力度。各市之间进行交叉检查，参检市负责组织检查力量，实施现场检查；被检市负责配合实施，组织现场检查前的自查自纠和检查结束后处置整改。
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