解读：福建开展康复病种按床日付费工作的通知
近日，福建省医疗保障局印发了《关于开展康复病种按床日付费工作的通知》（以下简称《通知》），现将主要内容解读如下：
一、出台背景
根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《国家卫生健康委等八部委关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号）等文件精神，推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善康复医疗长期住院的医保政策，减轻康复患者经济负担，提升医保基金使用效率。
二、主要内容
（一）明确实施范围时间
1.覆盖范围。全省范围内具有康复医学类执业资质的定点医疗机构，包括综合医院、中医医院、其他专科医院的康复科，康复专科医院。定点医疗机构实施康复病种按床日付费政策前应向其所在医保统筹区的医保经办机构提交《福建省康复病种按床日付费医疗机构备案表》，用于评估是否具备康复诊疗按床日付费的资质。
2.实施对象。省本级城镇职工基本医疗保险参保人员在符合条件的定点医疗机构发生符合康复病种的住院病例纳入按床日付费管理范围。各统筹区可根据本地基金安全和运行情况等因素，落实《国家医保局财政部国家税务总局关于加强基本医保基金运行管理的意见》（医保发〔2025〕23号）相关要求，自行确定康复病种按床日付费的实施对象。
3.执行时间。自2025年10月20日起试行，试行2年。自2025年10月20日起，省级医疗机构正式执行康复病种按床日付费政策，2025年10月20日前入院的患者仍按既往支付政策执行。各统筹区结合本地实际于2025年12月底之前制定细化实施政策，原则上应在2026年3月31日前正式执行。
4.实施条件。患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DRG/DIP付费，手术后至少3天或急性期治疗结束，病情稳定且经评估符合《福建省康复病种按床日付费病种目录（第一批）》、《福建省康复病种按床日付费病种收治管理要求》的，可执行康复病种按床日付费政策。
（二）明确相关管理要求
1.病种管理。全省统一执行病种目录，先行涵盖脑血管（卒中）急性期康复治疗、慢性心力衰竭以及肿瘤康复治疗3类5个主要诊断住院病种。各统筹区可根据本地情况按类别逐步推进。
2.收治管理。按照《福建省康复病种按床日付费病种收治管理要求》，对床日准入、收治诊疗、床日出院、床日退出等进行管理。
3.预算管理。康复病种按床日付费纳入区域或医疗机构基金总额预算管理。参保患者按医保目录执行现行医疗服务价格，相关费用按参保地的医保待遇政策结算患者个人支付费用。基本医疗保险统筹基金按参保患者住院康复床日累计定额费用减去患者个人负担部分后与定点医疗机构结算，结余留用，超支不补。
（三）明确支付结算规则
1.支付标准。根据疾病主要诊断，结合发病时间、功能障碍（次要诊断）数量、综合评定结果及康复费用占比等多种评价要素，将病种康复治疗划分为一至三个阶段，梯度递减确定不同疾病康复床日付费标准。
2.支付限定。经评估，患者已达到康复目标无需继续治疗、或已不符合康复床日收治条件的，医保统筹基金不再支付。经评估，患者未达到康复目标仍需继续治疗的，医疗机构不得要求患者出院或转院。
3.结算管理。（1）就诊患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DRG/DIP付费，病情稳定且经评估符合康复治疗临床标准的可按床日付费。同一医疗机构的患者，在手术治疗期间或急性期治疗相关费用结算后，可直接转入康复科接受针对性功能康复，无需办理出院手续。康复患者住院天数小于10天的，退出康复病种按床日付费，按原有付费方式结算。（2）连续2个自然年度内，患者因同一病种多次住院（含转院）行康复治疗的，康复天数累计计算；跨年度患者住院天数按上年度及本年度实际住院天数累计计算。累计天数内按对应各阶段费用标准执行。累计天数超过180天的，因同一疾病再次入院（含转院）进行康复治疗的，不再执行康复病种按床日付费政策。
（四）明确特殊病例政策
1.费用极高极低病例。符合康复病种按床日付费入组条件，住院总费用超过康复病种按床日付费累计总额的2倍或低于累计总额80%的病例，定义为费用极高病例或费用极低病例。此类患者按项目付费方式结算。费用极高结算人次不得超出当期本院按床日付费出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用高于康复病种按床日付费标准的差额从高到低进行排序，取前5%人次按项目结算。
2.特例单议病例。对于部分涉及危急重症抢救或多学科联合诊疗等情况的特殊病例，医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请康复病种按床日付费特例单议病例，数量不超过康复病种按床日付费出院总病例数的5%。通过审核符合特例单议的病例按项目付费方式结算。
三、预期成效
（一）康复诊疗更加规范。以多维度评价体系为支撑，结合多种评价要素，科学引导定点医疗机构根据功能定位精准收治患者。建立定期阶段性康复评估机制，支持康复患者在康复效果较好的早期得到有效治疗。同时，督促定点医疗机构严格遵循医学原则，按照康复诊疗规范为参保人员提供医疗服务，在保障医疗安全与服务质量的基础上，实现医疗卫生资源的合理高效利用。
（二）持续强化康复效果。采取阶梯递减的方式设置不同康复床日付费标准，对康复治疗效果较好的关键时间段设定相对较高的付费标准，通过经济杠杆引导医疗机构聚焦治疗效果。定期监测康复病种运行情况，强化医疗机构院内事中监控，有效激励定点医疗机构优化服务流程、提升服务效率。
（三）便捷患者就医流程。针对同一医疗机构的患者，在手术治疗期或急性期治疗相关费用结算后，可直接转入康复科接受针对性功能康复，无需重复办理出院、入院手续，提升参保群众就医体验。
（四）保障特殊患者治疗。对于部分涉及危急重症抢救或多学科联合诊疗、费用较多的特殊患者，医疗机构可申请按实结算或申报特例单议病例按项目结算，切实保障此类康复患者的治疗权益，实现康复保障政策的精准覆盖。
解读处室：医药服务管理处
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