海南进一步完善按病种付费意见收集反馈和协商谈判工作机制
各市、县、自治县医疗保障局，省医保服务中心，各定点医疗机构：
为持续巩固医保支付方式改革成效，提升医保基金使用效率，推动按病种付费改革提质增效，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）文件要求，推进我省作为国家医疗保障局按病种付费意见收集反馈标准化试点地区试点工作，在前期建立支付方式改革沟通反馈机制、完善医保数据工作组基础上，现就进一步优化按病种付费运行机制，赋能医疗机构健康发展有关事项通知如下：
一、优化意见收集反馈机制
遵循“面向一线、公开透明、逐级报送、分类处置”原则，构建覆盖全面、流程规范、响应高效的按病种付费意见收集反馈体系，打破医保与医疗机构信息壁垒，确保医疗机构及相关方诉求“有处提、有人办、有反馈”，激发医疗机构参与改革主动性，提升医务人员在改革工作中的参与度，充分发挥医疗机构、医务人员及社会各界的智慧力量，构建共商共谋格局。
（一）收集对象。
面向各级卫生健康部门、定点医疗机构、相关行业学（协）会、专家学者、临床医护人员、医疗机构管理人员。
（二）收集范围。
聚焦按病种付费（含 DIP/DRG 付费）关键环节与难点问题，重点收集以下四类意见建议：
政策措施类：涉及医保支付管理、配套措施等政策制定建议，以及相关政策解读咨询；
核心要素类：涉及总额预算、权重（分值）、费率（点值）、调整系数、支付标准、结算清算方案等；
分组技术类：涉及按病种付费技术规范、分组方案（含国家 2.0 版分组方案落地适配）等；
其他类：涉及信息技术支持、医保编码应用、结算清单质控规则、数据指标及其他医保支付相关事项。
（三）收集渠道。
1.线上渠道。
省级：依托海南省医保信息系统搭建线上意见填报平台，同步公布省级意见征集邮箱（ylyyc2018@163.com）；
市县：由医保局牵头属地医保服务中心建立属地医疗机构工作群，同步设立意见邮箱，指定专人接收电子表单意见等形式。
2.线下渠道。
通过医保数据工作组、业务培训、公开接待日等方式，现场收集一线意见。
（四）意见分类管理。
1.属地管理原则。
按病种付费意见收集处置实行属地管理，各市县医保局与医保服务中心需加强协同配合，属地内可解决的意见，按属地反馈机制直接反馈结果；需上级医保部门研究的意见，由市县医保局整理分类后汇总上报省医保局医疗医药服务管理处；海口地区省属医疗机构的相关意见，可直接向省医保局反映，由省医保局会同省医保服务中心共同研究后予以反馈。
2.清单化管理要求。
对收集的意见实行“清单化登记”，建立管理台账，明确意见类别、提交单位/个人、联系方式、核心诉求、责任单位、办理时限，确保全程可追溯。
（五）意见反馈流程。
1.反馈渠道。
线下反馈：通过会议座谈、书面回复、谈判协商、专家组解读等形式，反馈线下收集的意见；
线上反馈：通过意见征集邮箱、海南省医保信息平台、省医保局官网专栏等渠道，反馈线上收集的意见。
2.处置要求。
合理意见：及时吸收采纳，涉及政策调整的纳入后续医保支付政策优化考量，涉及分组方案的结合临床需求与国家 2.0 版分组方案，优化本地分组；
暂不采纳意见：详细说明原因，做好沟通解释，同步做好意见留用记录；
结果公开：定期发布“意见处理情况通报”，公开意见收集数量、处理进度、典型案例及未采纳意见的原因。
（六）技术指导支撑。
省级医保数据工作组作为按病种付费技术指导组，协助指导统筹地区做好意见审核、处置及反馈工作；
涉及国家分组方案、核心政策的重大意见，经省级技术指导组审核后，按程序报送国家技术指导组。
（七）跟踪监测机制。
1.定期报送。
各市县医保局每季度汇总意见收集反馈情况，上报至省级医保局。
2.质量监督。
省医保局定期或不定期抽查意见收集反馈情况，对反馈不及时、责任落实不到位的市县予以通报。
3.意见储备应用。
建立省级按病种付费意见处理数据库，运用信息化手段开展意见分析，定期生成热点问题图谱；
对涉及核心分组（病种）、细分组调整的意见，经省级技术指导组审核后统一归集储备，作为国家新版分组升级、我省医保支付政策优化的参考依据。
二、完善协商谈判机制
秉持公平公正、公开透明原则，搭建平等对话平台，促进医保与医疗机构深度合作。通过集体协商谈判，整合医疗机构力量，提升谈判话语权，推动医保管理优化与医疗服务质量提升，建立激励约束机制，引导医疗机构合理控制成本，激发其参与医保改革积极性，实现医保基金可持续发展与医疗机构健康运行。定期沟通反馈，增进理解互信，为参保人员提供更优质、高效、便捷的医疗保障服务，切实保障其医疗需求和权益。
（一）协商谈判核心内容。
医保部门围绕分值（点数）、点值、调节系数等支付核心要素，以及结算清算、监管考核、经办服务等医保服务协议内容开展协商谈判，同时衔接国家 2.0 版分组方案落地适配相关事项，确保谈判内容贴合改革实际需求。
（二）协商谈判参与主体。
1.核心参与方。
由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同组成协商谈判主体，充分兼顾各方诉求。
2.特邀参与方。
探索邀请参保人代表参与协商谈判过程，拓宽意见参与维度。
3.技术支撑组。
依托省级医保数据工作组，为协商谈判提供技术支撑，同时参与特例单议矛盾争议处理等工作，指导医疗机构更好地落实医保支付政策。
（三）协商谈判实施流程。
1.明确谈判事项。
各市县医保局牵头会同属地医保服务中心根据工作实际或属地意见收集情况（海口地区省属医疗机构的协商谈判由省医保局、省医保服务中心具体承担），合理确定协商谈判事项，组织业务人员分析研究，对政策运行及影响范围进行专业评估，在现行政策范围内合理解决。
2.确定参与人员。
根据谈判事项需求，组建协商谈判团队，邀请对应领域专家、意见提出方及利益相关方医疗机构代表参与。
3.会前征求意见。
书面通知各协商谈判参与方，就谈判事项进行必要说明，提前征集意见建议，对分歧较大的内容可事前现场沟通，缩小意见差距。
4.基础数据测算。
以历史数据为基础，充分考虑政策调整、集采落地、自然增长等因素，合理建立测算模型，为谈判提供数据支撑。
5.召开谈判会议。
医保部门阐述谈判事项及意见征集情况，参与协商谈判的医疗机构充分表达意见并说明理由，双方从维护群众利益出发，兼顾医保基金运行状况和医疗机构高质量发展需求，客观公正开展谈判。
6.争议事项处理。
对未达成一致的争议问题，将作进一步研究，待时机成熟后再召开谈判会议；必要时可邀请省级医保部门、专家组成员或单位法律顾问参会。
7.结果应用落地。
协商双方应尊重谈判结果：涉及医保政策调整的，按权限报省医保局审定，由省医保局统筹考量后及时优化；省医保局将结合医保基金运行、医疗机构学科发展等实际情况，持续完善总额、分值（点数）、调节系数等相关政策，推动医保支付方式改革更契合医保与医疗事业发展实际。
（四）协商谈判运行规范。
1.频次要求。
原则上每半年度召开一次协商谈判会议；无相关议题可暂不召开，遇重要紧急事项可即时召开。
2.组织方式。
由各级医保局、医保服务中心共同组织，根据谈判内容采取单一机构谈判、专科学科谈判、医疗机构集体谈判等方式。
3.人员遴选。
遴选业务熟、技术精、公道正派、行业代表性强的人员参与谈判，提高结果的合理性、权威性、公允性，可邀请同级或上级医保支付方式改革专家组成员参与指导。
4.结果监测。
加强谈判结果应用监测，结合现有监测机制，建立覆盖医保基金整体运行、数据填报质量、病组和病种指标变化、患者负担等多维度的运行监测体系，完善医保支付方式改革过程和结果管理。
三、其他要求
（一）健全组织领导。
省医保局会同省医保服务中心统筹推进机制落地，市县医保局会同属地医保服务中心参照成立工作专班，明确职责分工，细化工作举措，确保各项机制有序运行，形成共同治理、良性互动的改革氛围。
（二）规范流程执行。
严格遵循意见收集反馈及协商谈判各项流程要求，保障参与方知情权、表达权，确保工作过程公开透明、结果公平公正，充分调动医疗机构参与改革的主动性和积极性。
（三）加强协同配合。
医保部门、医疗机构、行业（学）协会及专家团队需加强沟通协作，建立常态化对接机制，及时解决工作推进过程中出现的各类问题，推动相关政策及谈判结果有效落地。
（四）强化督导考核。
省医保局定期对各市县相关机制运行情况进行督导检查，对工作推进不力的市县予以通报并督促整改。
本通知自发文之日起执行。
附件：按病种付费意见建议表
海南省医疗保障局
2025年11月17日
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