湖南出台实施方案，推动基本医保省级统筹
湖南省人民政府办公厅
印发《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施方案》的通知
湘政办发〔2025〕55号
各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：
《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
湖南省人民政府办公厅
2025年12月31日
（此件主动公开）
关于推进基本医疗保险省级统筹的实施方案
为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极稳妥推进基本医疗保险省级统筹，根据《国务院办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的指导意见》（国办发〔2025〕42号），结合我省实际，提出如下实施方案。
一、目标要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会、省委十二届七次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核的原则，全面推进基本医疗保险（以下简称基本医保）省级统筹，逐步实现政策规范统一、基金调剂平衡、分级管理有力、三医协同发展、服务优质便捷。
二、主要任务
（一）统一参保缴费政策。全省统一职工医保缴费基数口径、缴费基准值和缴费费率。灵活就业人员申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费（含大病保险费、生育保险费）。领取失业保险金人员，由失业保险经办机构为其办理参加职工医保缴费手续，并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费（含大病保险费、生育保险费）。
（二）均衡待遇保障标准。统一全省住院和门诊报销起付标准、支付比例和最高支付限额。合理确定职工医保和居民医保待遇水平差距。优化门诊保障制度，统一门诊慢特病政策，提升普通门诊待遇保障政策效能。统一规范生育保险制度，完善生育保险政策措施。统一异地就医政策，异地长期居住备案和异地急诊抢救人员报销支付比例执行参保地标准，省内异地就医和跨省异地转诊报销支付比例下降10个百分点，非急诊且未转诊的跨省异地就医报销支付比例下降20个百分点。
（三）提升基金抗风险能力。全面做实统收统支管理的基本医保市级统筹，取消市级统筹风险储备金制度。建立省级调剂金制度，职工医保、居民医保按险种分别建立省级调剂金，对省本级和各市州医保基金收支风险实行以事前调剂基金收入为主的调剂管理。省级调剂金规模在起步阶段原则上控制在当期基金预算收入的5%左右，随着管理水平的提高可逐步扩大，纳入省财政专户管理，分账核算、专款专用。省级调剂金制度实行前，各市州基金累计结余和此后每年基金新增结余仍留存当地，用于弥补当地基金收支缺口。使用结余基金须报市州人民政府批准，并列入各市州年度基金预算管理。各市州风险储备金结余可用于解决省级调剂金制度实行前历史遗留问题，不足部分由遗留问题发生地人民政府负责解决。
（四）强化基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立全省统一的基金预算管理制度。严格规范基金预算编制，原则上不编制基金当期赤字预算。除基本医保待遇支出、大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不编制其他支出预算。因保费征缴预算任务未完成导致的基金缺口，由参保地人民政府全额补足。严格医保基金预算刚性约束，强化预算编制审核、预算执行监督。基金预算需要调整的，按程序编制基金预算调整方案。全面实施预算运行管理，强化运行监控、评价和结果运用。建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续运行。
（五）提升医保购买效能。统一全省医保药品、医疗服务项目、医用耗材目录管理，统一乙类药品和医疗服务项目的个人先行自付比例。完善“双通道”药品管理制度，优化国家谈判药品落地工作机制，建立医疗机构制剂、民族药、中药饮片医保支付动态管理机制。建立健全区域总额预算机制，推行以按病种付费为主的多元复合医保支付方式，将异地就医费用纳入DRG/DIP支付改革范围，完善门诊按人头付费支付方式和符合中医药特点的医保支付方式。完善药品耗材采购机制，省级层面统一组织开展地方药品和医用耗材集中带量采购，加强省级集采工作规范化建设，逐步扩大医保基金直接结算货款实施范围。全面对接和落地国家医疗服务项目立项指南，优化医疗服务价格调整权限，逐步规范全省医疗服务价格。
（六）筑牢基金监管防线。强化省、市、县三级监管队伍建设，持续推进监管队伍专业化、标准化、规范化。强化监管能力建设，加快建立事前事中事后相结合、全领域全流程全链条的智能监管体系。健全医保基金监管工作机制，统筹跨区域、跨层级、多部门协同监管，综合运用信用、协议、行政、司法等手段，严厉查处违法违规使用医保基金行为。
（七）统一规范信息系统。完善医保信息平台建设，加强医保数据治理、共享，推进构建“三医一张网”。不断优化医保公共服务等系统应用。健全统一医保信息平台分级分类一体化协同运维保障机制，建立同城容灾备份中心和省内异地数据备份中心，确保信息平台安全、高效、稳定运行。加强大数据挖掘和分析利用，推进数据赋能医保高质量发展。
（八）提升经办服务能力。统一全省医保经办政务服务事项、服务规程和操作规范，提升全省通办和跨省通办服务水平。持续推进医保服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理，实现医保经办服务全域覆盖。提升信息技术对医保经办服务的支撑能力，强化部门间、地区间信息共享和应用，实现医保经办简约化、即时化转型。探索建立人工智能语言模型，逐步深化人工智能、大数据等技术在医保经办服务工作中的创新应用，提升智能化便捷化水平。合理确定医保定点医药机构资源配置，严格定点管理并动态调整。探索购买第三方医保经办服务。
（九）促进分级诊疗。协调推进省级统筹和分级诊疗制度建设。适应省级统筹需要，强化对医疗资源配置的政策引导和约束，完善不同层级医疗机构差别化医保支付政策，引导有序就医。加快推动优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力建设，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
（十）强化分级管理。省级层面制定参保筹资、待遇保障、医保支付、药械采购、服务价格、基金监管、经办服务等举措和规程，对政策执行情况进行指导、监督，建设统一信息平台，组织全省基金预算运行评价和省级调剂金管理。市州负责组织落实医保各项政策，完成省级下达的基金征缴、支出和安全管理目标任务，编制执行本地医保基金预算，组织医保各项管理和费用审核结算服务，开展本地运行评价，根据评价情况确定市县分级承担医保基金超支补缺责任，及时按要求上解省级调剂金。县市区具体承担医保参保征缴主体责任，落实本地区参保人员的医保待遇，做好医保政策宣传和经办服务，落实属地医保基金日常监管和上级统一部署的协同监管。
（十一）强化部门协同。各级各部门要建立健全与基本医保省级统筹相适应的管理体系。压实医保、税务、民政、农业农村、教育等部门工作责任，加强参保缴费工作部门协同联动。医保部门负责基本医保省级统筹的具体落实，做好省级调剂金管理，做好参保动员宣传，会同有关部门对医保政策进行优化调整，配合财政部门开展基金预决算管理，配合税务部门做好医保费征缴工作。财政部门负责医保基金预决算管理以及财政专户的会计核算工作，按规定及时足额安排对医保基金的补助。税务部门负责组织开展医保费征缴工作，做好职工医保参保费征收管理，优化居民医保缴费渠道，提供优质缴费服务，配合医保部门做好基金收入预算编制。卫生健康部门负责优化医疗资源区域布局，加快建设分级诊疗体系，规范医疗机构诊疗行为。民政、农业农村等部门配合做好困难群众数据共享、参保动员等工作。教育部门配合做好各类学校学生参保动员和缴费工作。其他部门结合职能做好相关工作。
三、实施步骤
2026年底前，市州全面做实基本医保市级统筹。统一全省主要医保政策。健全基本医保省级统筹配套管理制度，完善基金运行风险监测预警机制。
2027年，启动实施基本医保省级统筹。先启动职工医保省级统筹，2028年底前启动居民医保省级统筹。
到2029年，基本实现基本医保省级统筹，政策更加规范，基金更加安全，群众医疗保障更加有力。
四、保障措施
各市州、县市区人民政府要加强对基本医保省级统筹的组织领导，强化分级管理责任。完善与省级统筹相适应的基金管理运行评价机制，强化评价结果运用，将调剂金分配与评价结果挂钩。做好政策解读和宣传服务，及时回应社会关切，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，营造良好的舆论氛围和社会环境。
本方案自印发之日起施行，有效期5年。
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